La terapia visual

Toca artículo polémico. Como hay muchos intereses encontrados, sobre todo económicos, no voy a convertir la sección de comentarios en un cruce encendido de opiniones con más especulación que evidencias. El “pues a mí me funciona”, “lo usa mucha gente” y demás falsos argumentos no van a tener cabida. Este blog es de orientación científica. No lo utilizo para poner mis opiniones, trato de acercar con mis palabras el consenso científico en el momento actual, escapando de aquello que no está demostrado. Por lo tanto, para rebatir, añadir, rectificar, discutir, etc en los comentarios, conviene respaldar el punto de vista con evidencia científica documentada. Dicho queda.

La terapia visual

Se trata de un conjunto variado y heterogéneo de tratamientos sobre el sistema visual, con el objetivo de tratar un conjunto de anomalías y enfermedades visuales … también amplio y variado. Es un concepto que se resiste a una definición fácil. En sus diferentes formas se lleva utilizando desde el siglo XIX. Tradicionalmente lo han utilizado oftalmólogos y optometristas, actualmente lo realizan principalmente optometristas.

Si intentamos clasificar un poco los trastornos tratados con terapia visual, podríamos dividirlos en:

  • Relacionados con el estrabismo: diplopia (visión doble), insuficiencia de convergencia, exotropia intermitente, etc
  • Otras afectaciones exclusivamente visuales: recuperar el ojo vago, frenar la miopía, tratar la hipermetropía y el astigmatismo, recuperar la visión después de otros procesos visuales, etc.
  • Anomalías relacionadas con otros sistemas aparte de aparato visual: déficit de atención, problemas de concentración, retraso en la lectura, dislexia, problemas de aprendizaje, coordinación visuomotora, etc.

Describir como tal las diferentes estrategias de terapia visual es más difícil, aunque principalmente se trata de ejercicios que incumben directa o indirectamente a los músculos que mueven los ojos. Pueden ser “sesiones de ejercicios” con diferentes elementos físicos, láminas, programas informáticos. También se utilizan gafas con graduaciones especiales o prismas. Y una gran batería de ejercicios  con un importante componente extraocular: equilibrio, coordionación ojo-mano, lateralidad, etc.

Eficacia en el estrabismo

La terapia visual enfocada a desórdenes de la motilidad ocular (principalmente, estrabismo) tienen un efecto apreciable en diferentes parámetros medibles. Amplitud de fusión, control del estrabismo intermitente, etc. Sin embargo, en general estos efectos no se mantienen en el tiempo, no se trata de mejorías que se consoliden, sino algo pasajero. Y una cosa es que mejoren una serie de parámetros que nosotros medimos, y otra cosa es que cambiemos de forma sustancial la evolución de la enfermedad, o que el paciente note realmente una mejoría más allá del efecto placebo.

Hay un trastorno del movimiento de los ojos en el que la terapia visual sí ha demostrado su utilidad: la insuficiencia de convergencia (1,2). Todavía no hay evidencia científica que demuestre que sea mejor la realización de estos ejercicios en un gabinete optométrico frente a la realización de los ejercicios por el propio paciente en su casa(3). De manera que habitualmente cuando un oftalmólogo diagnostica una insuficiencia de convergencia que requiere tratamiento, suele explicar y prescribir los ejercicios para que el paciente los haga en su casa.

Hay otro trastorno de la motilidad que también se ha tratado con relativa frecuencia con terapia visual: la exotropia intermitente (4). Algunas se asocian con insuficiencia de convergencia, con lo que el tratamiento está indicado. En los demás casos, la terapia visual puede producir una mejoría transitoria. Se trata de un estrabismo divergente, en la cual la desviación (toda o una parte) puede permanecer latente a costa de que los mecanismos cerebrales compensadores impidan su manifestación. Con la terapia visual, estamos “hipertrofiando” estos mecanismos compensadores, de manera que durante un tiempo la desviación manifiesta la convertimos en desviación latente. Así, el paciente desvía menos el ojo y hay mejoría estética. No hay pruebas de que esa mejoría se mantenga en el tiempo, y lo que se ve en la práctica clínica es que al dejar de hacer los ejercicios, la desviación vuelve a ser igual a la de antes de realizar la terapia. En cualquier caso, la desviación total (sea manifiesta o latente) es la misma, por lo que no estamos realizando un cambio sustancial a la enfermedad. Es por eso por lo que en la práctica se suele optar por el tratamiento quirúrgico.

Existen otros “desórdenes” relacionados con el sistema oculomotor, que no constituyen diagnósticos definidos y que su propia existencia en no pocos casos es bastante controvertida. En los manuales de optometría están descritos numerosos ejercicios de vergencias, acomodación, antisupresión, etc. Si bien diferentes parámetros de la binocularidad se pueden modificar (ya digo, de forma transitoria) mediante ejercicios, no hay evidencia científica que aclare adecuadamente las indicaciones.

Eficacia fuera del estrabismo

Si en el apartado anterior encontramos efecto de la terapia visual pero su uso no está realmente claro salvo en la insuficiencia de convergencia, para tratar anomalías que no tienen relación con la motilidad ocular, las cosas son más claras. No se ha demostrado ningún efecto, no hay evidencia científica que avale esta práctica (5,6). Por supuesto que no se puede frenar la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo. Sobre la lateralidad cruzada ya hemos hablado, y como evidentemente no tiene ningún fundamento, tampoco hay ningún efecto terapéutico de tratarla. Tampoco ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del ojo vago. Y lo mismo podemos hablar de otros trastornos principalmente extravisuales que curiosamente se han tratado y se siguen tratando por profesionales de la visión. Hablo de problemas principalmente en la infancia: de aprendizaje y del lenguaje, dislexia, déficits de atención y concentración, retraso en la lectura, etc.

Sobre esto último, dado el alarmante uso de estas terapias no demostradas, se reunieron varias sociedades científicas de referencia para realizar un análisis exhaustivo sobre los tratamientos visuales en el contexto de problemas de aprendizaje y dislexia (7). Las conclusiones siguen manteniéndose en estudios posteriores (8): realizar terapia visual en problemas de aprendizaje no es eficaz.

Entonces, ¿por qué tiene tanto éxito?

El impacto y el tipo de terapia visual varía mucho de unos lugares a otros. En mi medio tiene mucho éxito en los problemas de aprendizaje. El perfil habitual es el niño que no va bien en clase, tiene problemas de atención, alguna dificultad en la lectura, etc. En algunos de estos casos hay un problema visual detrás, o un trastorno neurológico o del comportamiento que se puede diagnosticar o tratar. Pero la mayoría de los casos no son enfermedades. No todos los niños son iguales: los hay despiertos, formales, obedientes, inteligentes, inquietos, movidos, inconstantes, menos inteligentes, etc. Unos van mejor en clase, a otros les cuesta más. No sólo se debe a la variabilidad natural que encontramos en los niños, el propio sistema de aprendizaje, el profesor, los padres, y todo el entorno favorecerán o dificultarán la evolución del niño. Si bien antes se llevaba con más normalidad estas diferencias, ahora no se acepta tan bien. Antes había niños más movidos o más “vagos”, y los padres tenían que estar más pendientes de que hicieran los deberes. Había que invertir más tiempo en ellos. Con la dedicación suficiente de padres y educadores, esos niños iban bien porque realmente no estaban enfermos, llevan su ritmo particular de aprendizaje porque no todos los niños son iguales.

Actualmente estas dificultades en el aprendizaje suelen preocupar más a los padres, cosa hasta cierto punto positiva porque nos permite diagnósticos precoces cuando se trata de una enfermedad. Pero cuando no hay enfermedad (la mayoría de las veces), la falta de solución por parte del médico suele combinarse mal con la preocupación de los padres. Tendemos a “medicalizar” mucho nuestra vida, y cuando sucede algo que no deseamos o no entra dentro de nuestros planes, solemos atribuirlo a una enfermedad. Etiquetarlo de una enfermedad y llevarlo a que lo trate un profesional es un alivio: descarga a los padres de la responsabilidad, y socialmente está mejor visto (posiblemente porque un niño que simplemente necesita más atención en el aprendizaje se cataloga despectivamente como “vago” o “poco inteligente”; cosa que para nada responde a la realidad).

Por lo tanto, se trata de un problema social más que de una enfermedad real. Si el pediatra y el oftalmólogo han descartado enfermedades, es muy posible que los padres sigan buscando a alguien que diagnostique y trate a ese niño. Si alguien encuentra un “trastorno” que hay que tratar, y mediante terapia visual al niño tratan sus problemas de atención y de lectura, los padres suelen quedarse más tranquilos. Y el niño mejora, claro. No estaba enfermo, sólo necesita atención y disciplina para leer, etc. La clave es esa: el niño mejora porque realmente no tiene un problema: va a mejorar de todas formas. El estar varias horas a la semana haciendo ejercicios puede tener un efecto beneficioso porque están obligando al niño a que se concentre en actividades relacionadas con su aprendizaje, aunque por lo que sabemos es igual de eficaz o más (y desde luego más barato) que sean sus padres los que estén con el niño, y ejercicios más enfocados a su escolarización.

Conclusiones

La terapia visual es eficaz en la insuficiencia de convergencia. En otros trastornos estrabológicos no hay indicaciones claras. Y en cualquier otra indicación fuera del estrabismo, el uso de la terapia visual entra en la actualidad en la definición de pseudomedicina, ya que no tiene evidencia científica alguna que lo soporte. Utilizar la respetabilidad que se le presupone a un profesional para convencer a alguien a someterse a este tipo de pseudoterapia, y cobrar por ello, es un comportamiento éticamente reprobable.

1. Scheiman, M; Mitchell, GL; Cotter, S; Cooper, J; Kulp, M; Rouse, M; Borsting, E; London, R et al. (2005). “A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children”. Archives of ophthalmology 123 (1): 14–24.

2. Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, Kulp MT, Cooper J, Rouse M, Borsting E, London R, Wensveen J. “A randomized clinical trial of vision therapy/orthoptics versus pencil pushups for the treatment of convergence insufficiency in young adults.” Optom Vis Sci. 2005 Jul;82(7):583-95.

3. Kushner, BJ. “The treatment of convergence insufficiency”. (2005 Jan) Archives of ophthalmology 123 (1): 100-1

4. Zhang KK, Koklanis K, Georgievski Z. Intermittent exotropia: A review of the natural history and non-surgical treatment outcomes. Australian Orthoptic Journal, 2007, 39(1): 31-37.

5. Helveston, EM (2005). “Visual training: current status in ophthalmology”. American journal of ophthalmology 140 (5): 903–10.

6. Rawstron JA, Burley CD, Elder MJ (2005). “A systematic review of the applicability and efficacy of eye exercises.”. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 42 (2): 82–8.

7. “Policy Statement: Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision”. American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology.. September, 1998.

8. Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision.”. Pediatrics 2009;124;837-844; Declaración clínica conjunta de la American Academy of Pediatrics, Council of Children with Disabilities; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Association of Certified Orthoptists

Actualización 23/2/2011: La falta de evidencia científica comentada más arriba no significa que no haya algunos estudios que apunten la posibilidad de que la terapia funcione en indicaciones que posteriormente no se han demostrado. La evidencia científica implica estudios con series largas, con grupos control, tiempo de seguimiento suficiente, definición clara de el problema a estudiar y los criterios de éxito; aleatorización, enmascaramiento, a ser posible en revistas de impacto, etc. También son interesantes los metaanálisis, mejos si son recientes, con un análisis crítico de las pruebas. En los comentarios ya he hecho un análisis crítico de las presuntas evidencias de la terapia visual para problemas del desarrollo, que fácilmente se pueden descartar por el mal diseño de los estudios. Por lo tanto, agradecería que no se mandaran más referencias de artículos que carecen del rigor necesario. Y como decía al principio, los argumentos de “a mí me funciona” o “lo veo a diario con mis pacientes” son acientíficos y fácilmente explicables por el efecto placebo, tampoco aportan mucho a la discusión.

45 Comments

  1. Optometrista
    17 febrero, 2011

    Creo que el no estar al día en las nuevas investigaciones fomentan este tipo de opiniones, al igual que los optometristas (serios en su profesión, que colaboran en equipos multidisciplinares con oftalmólogos y neurólogos) no opinamos alegremente de los problemas que surgen en los tratamientos oftalmológicos, creo que los Oftalmólogos deberían trabajar conjuntamente con los optometristas para tener una opinión clara de su función.
    La terapia visual es una asignatura del Grado en Optica y Optometría y del Optometry Doctor en EEUU, por lo que es un área de conocimiento científico, lo que pasa que detractores no han querido que se siguiera su investigación y ahora hay un desarrollo claro muy importante gracias a la gran formación que se está consiguiendo a nivel mundial de la Optometría, eso si que es negar la evidencia.
    Por otro lado, cabe destacar, que la terapia visual no trata todos los aspectos de la visión binocular, sólo es efectiva en ciertas condiciones y para eso existe la deontología profesional, y que los ejercicios recomendados por los oftalmólogos no son eficaces ni suficientes, por lo que los optometristas desarrollan una labor importante en los casos en los que sí es efectiva la terapia visual.

    Evidencia científica:
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21309805
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19932444
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3283203
    http://europa.sim.ucm.es/compludoc/AA?articuloId=25012&donde=castellano&zfr=0
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1771248/

    Responder
    1. Ocularis
      18 febrero, 2011

      Primero paso a comentar los artículos que enlazas:
      – El primero habla de un estudio concreto sobre la eficacia de la terapia visual en la insuficiencia de convergencia. En la misma línea de lo que he comentado yo en este post.
      – El segundo es un review que repasa la evidencia científica hasta 2007 sobre el tratamiento no quirúrgico de los trastornos acomodativos y binoculares. Identifican 565 artículos. A priori, por el propio diseño del meta-análisis sus conclusiones deberián tener un peso importante. Concluyen que hay evidencia para tratar la insuficiencia de convergencia. Y que no hay suficiente evidencia para tratar otros trastornos acomodativos y anomalías de la binocularidad. Es decir, en línea con lo que hablo en el post, salvo que este review es más estricto al considerar las indicaciones fuera de la insuficiencia de convergencia.
      – El tercero no es un estudio ni un review, parece más bien un editorial porque no aporta datos concretos. Como evidencia científica directa no aporta mucho. También conviene tener en cuenta la fecha: hace 23 años. De todas formas, en el resumen concluye que la terapia visual tiene efecto en trastornos de la motilidad ocular y la binocularidad, sin dar indicaciones muy concretas. No contradice nada de lo que he dicho en el post.
      – El cuarto estudia la prevalencia de disfunciones binoculares y acomodativas. No habla de las indicaciones y la aplicación de la terapia visual, que es de lo que estamos hablando.
      – El quinto enlace es una descripción del diseño del estudio MOTAS, que investiga la eficacia del tratamiento oclusivo en la ambliopía. Nuevamente, nada que ver con la terapia visual.

      Por lo tanto, de los artículos que enlazas, algunos no tienen que ver con el tema y otros refuerzan lo expuesto en este post.

      Con respecto a lo que comentas:

      – Dices que no estoy al día en las nuevas investigaciones, y que “opinamos alegremente”. Creo que el contenido del presente artículo no es una “opinión alegre”, sino elaborada y contrastada. De hecho, difícilmente lo podemos considerar una opinión, simplemente pongo en palabras entendibles la evidencia científica actual. Para sostener que no estoy al día, primero deberás demostrar que lo que pongo en el post no es correcto. Con los artículos que enlazas das más fuerza a los argumentos expuestos aquí.

      – Me parece bien que los optometristas opinen sobre temas oftalmológicos. No creo que se trate de que cada uno tiene su terreno y no se puede hablar, opinar y discutir. Si yo me equivoco en un artículo me encanta que me corrijan, al margen que la opinión venga de un oftalmólogo, un optometrista o un internauta aficionado al tema. Lo importante es acercarnos a la verdad, y en este contexto lo realizamos mediante el método científico. La ciencia no se basa en el argumento de autoridad, ni en la separación de opiniones: al contrario, necesita argumentos concretos y empíricos, y la interrelación.

      – Dices que los oftalmólogos deberían trabajar conjuntamente con los optometristas. Totalmente de acuerdo, esa postura he sostenido varias veces en comentarios de este blog desde hace tiempo. He trabajado con optometristas tanto en la sanidad pública como en la privada, y la experiencia siempre ha sido positiva y enriquecedora. De hecho, en mi periodo de formación de residente, estuve “rotando” con un optometrista. Personalmente, he aprendido mucho.

      – El hecho de que la terapia visual sea una asignatura de la carrera no implica que todo lo que expliquen en clase sea cierto. Eso es pseudoargumento de autoridad, que no deja de ser una falacia. Lo de que “detractores no han querido que se siguiera su investigación” es una opinión no verificada, que a priori suena bastante conspiranoico.

      – Comentas que los ejercicios recomendados por los oftalmólogos no son eficaces ni suficientes. Todavía no hay evidencia científica sólida para que la utilización de terapia visual en la única indicación fuera de dudas (insuficiencia de convergencia) sea mejor realizarla en el gabinete óptico frente a la realización en casa por el propio paciente. La referencia (3) del post va por ese camino.

      En conclusión, en el comentario anterior has expuesto una serie de opiniones que no van refrendadas por los artículos que enlazas. Tal como decía al principio del post, agradeceré que en futuros comentarios los argumentos vayan apoyados con evidencias. Los cruces de opiniones, sin más, no los veo muy productivos.

      Y por último, quiero destacar que no pongo en duda la ética y la buena intención de la gran mayoría de los optometristas. Discutir o contrastar las indicaciones de una terapia desde el punto de vista científico no debe considerarse como un ataque personal, ni de una profesión hacia otra. En todos los sitios hay cosas que se hacen bien y cosas que se hacen mal. Hace dos meses criticaba explícita y abiertamente las actuaciones prácticas de oftalmólogos. Y en la lista de artículos pendientes ya tengo apuntados un par de post en donde explicaré la falta de evidencia científica que hay detrás de decisiones tomadas muy frecuentemente por oftalmólogos. Esos pocos artículos que estoy realizando dentro de la categoría de controversias, que aportan una visión crítica de ciertas actuaciones en el campo de la salud visual. Irremediablemente, lo expuesto en estos artículos expondrán argumentos contrarios a lo que hacen algunos oftalmólogos y optometristas.

      Responder
      1. Optometrista
        2 octubre, 2011

        Quisiera decirte que efectivamente estoy totalmente de acuerdo en lo que dices, pero el ocluir un ojo es una terapia pasiva, descrita en tota la bibliografía y evidencia científica, que reforzada con ejercicios mejora y mucho el estado visual del niño ó niña. Me explico, evidencia científica sobre insuficiencia de convergencia hay mucha, por lo que hay que tratarla de manera adecuada, los “push up” no funcionan nunca porque el paciente no los sigue y no lo entiende.
        La terapia oclusiva para ambliopía, funciona, hay evidencia científica, por lo que hay que seguirla y tratarla, y además la insuficiencia acomodativa, disparidad acomodativa e inflexibilidad de vergencias también funciona.
        Resto de discapacidades y de síndromes, no está probado que funcione, por lo que estoy totalmente de acuerdo en que ni se trate ni se cobre, tan sencillo es en una endotropia acomodativa poner una gafita y vigilar la ambliopía que no entiendo quién lo trata como terapia visual.
        Conclusión, estoy de acuerdo en tu artículo, pero siembra controversia al hablar en general de la “terapia visual”. Y por desgracia hay muchos profesionales que “tratan” todo, así me encontré a una refutada doctora en EEUU donde decía que trataba la fijación excéntrica estable, todo el mundo se echó las manos a la cabeza, y presentó un estudio que no tenía muestra suficiente.
        En el estudio MOTAS, tienen una muestra muy grande, y hacen terapia visual oclusiva, demostrando su eficacia y además añadiendo ejercicios en visión próxima para mejorar la agudeza visual y la insuficiencia acomodativa provocada por la condición clínica.
        Conclusión: tratar sólo lo tratable e investigar para ver si lo “no tratable” tiene sentido antes de ponerlo en marcha con los pacientes.
        Gracias

        Responder
  2. […] This post was mentioned on Twitter by Evaristo, Beatriz Mayoral. Beatriz Mayoral said: La terapia visual http://bit.ly/ejHZPi […]

    Responder
  3. Alberto
    18 febrero, 2011

    Increíble que hayais publicado este artículo precisamente en estas fechas.

    Soy un gran seguidor de tu blog desde hace aproximadamente dos años, momento en el que […]

    En fin, como diría House, siempre es mejor saber que no saber (aunque en ocasiones saber sea profundamente decepcionante…). Seguiré buscando mi respuesta.

    En fin, muchísimas gracias de nuevo por tu blog. Prestas un servicio público incuantificable.

    Responder
    1. Ocularis
      20 febrero, 2011

      Hola Alberto:

      Tengo que recortar el comentario para ajustarnos a las normas del blog. Gracias por tus palabras.

      Saludos.

      Responder
  4. Josep001
    19 febrero, 2011

    No todos los oftalmologos piensan de la misma manera :http://www.oftalmologiafigueres.com/pdf/TERAPIA%20VISUAL.pdf
    Tambien en EEUU existen razones para considerar que la terapia visual no funciona : http://www.visiontherapy.org/vision-therapy/faqs/vision-therapy-FAQs.html#Q:5.
    Mas estudios cientficos : http://www.visiontherapy.org/vision-therapy/vision-therapy-studies.html.
    Saludos

    Responder
    1. Ocularis
      20 febrero, 2011

      “No todos los oftalmologos piensan de la misma manera”
      Hay todavía oftalmólogos que “curan la miopía” con unos ejercicios, el que unos u otros hagan diferentes cosas no es argumento de nada. No se trata de lo que uno piense u opine, sino de las pruebas que hay sobre si funciona la terapia visual en cada situación. En la insuficiencia de convergencia está claro que funciona. En otros trastornos de la motilidad ocular y la binocularidad hay la terapia visual tiene un efecto demostrable en diversos test, pero no hay suficiente evidencia para establecer su relevancia clínica o su superioridad frente a otras opciones terapéuticas. Y en otras indicaciones (aprendizaje, lectura, dislexia, etc) hay suficiente consenso científico que declara explícitamente la inoperancia de la terapia visual. No es lo que yo pienso, no es mi opinión. Se trata del conocimiento científico actual.

      Enlazas una web donde especulan sobre razones por las que diferentes oftalmólogos no “apoyan” la terapia visual, alegando motivos económicos. No deja de ser una mera opinión no basada en ningún argumento científico. Puestos a especular, sería igual de válida la hipótesis de que el oftalmólogo ve mejores resultados operando las forias latentes que con terapia visual, y por eso aconseja lo primero antes que lo segundo. Repito: no se trata de especular, sino de argumentos científicos.

      Y el último enlace es un listado de enlaces que viene a confirmar lo que he ido describiendo en el post, la indicación de la insuficiencia de convergencia está ahí, y no hay argumentos sólidos de la relevancia clínica de lo demás.

      Saludos.

      Responder
  5. Ana
    20 febrero, 2011

    Estimado Dr.:

    Soy Optometrista y llevo ejerciendo mi profesión desde hace 22 años. Desde hace 11 años dirijo y ejerzo como Optometrista Clínico y Terapeuta Visual en un centro especializado en Terapia Visual.

    Leer este articulo me hecho pensar mucho y sentir la necesidad de dar mi opinión respecto al tema.

    Los optometristas somos Profesionales de la Salud, trabajamos para mejorar el Rendimiento Visual de las personas con o sin enfermedad, tenemos una formación universitaria y la gran mayoría de los que hacemos Terapia Visual, hemos dedicado muchos años a una formación de postgrado que incluye Clínica Optométrica, Neurología, Desarrollo, Psicología, Pedagogía, etc.…, teniendo que estudiar fuera de nuestro país, para poder hacer, lo que en este artículo pareciera un engaño.

    Desgraciadamente hay un desencuentro importante entre Oftalmólogos y Optometristas y no entiendo porque, ya que esto no nos beneficia ni a ninguno de los colectivos, ni a los pacientes, que demandan necesariamente a ambos profesionales.

    Efectivamente tienes razón en que muchos de los tratamientos de Terapia Visual, que yo llevo a cabo cada día, no tienen evidencia científica, simplemente PORQUE NO HAY SUFICIENTE INVESTIGACIÓN respecto al tema. Menos en nuestro país, donde la investigación científica, parece que se hubiera descubierto sólo hace unos años y en Optometría y especialmente en Terapia Visual, aún menos.

    Hay artículos e investigaciones publicadas en EEUU y en Australia, pero sigue siendo escasa.

    La Investigación en esta área resulta muy compleja, por muchos motivos. Uno de ellos, es el hecho de que la mayoría de los clínicos, que en España somos pocos, dedicamos nuestro tiempo a trabajar en nuestras consultas, lo que nos impide realizar estudios.
    Por otro lado, investigar enfermedades sujetas a tratamientos médicos, es mucho más fácil. Se pueden hacer estudios con doble ciego, porque se trata de poner o no un fármaco y medir su eficacia. Incluso en estos casos, el EFECTO PLACEBO, puede interferir en el paciente, porque las personas no son máquinas que responden a encendidos y apagados y la psicología influye sobre las respuestas y conductas del individuo, condicionando los resultados.

    La Terapia Visual, en un tratamiento neuropsicológicos, donde se establece una comunicación entre el terapeuta y el paciente, A través de los ejercicios, el paciente elabora nuevas respuestas motoras que le reportan una mayor eficacia a la hora de utilizar su sistema visual.

    La Investigación en Terapia Visual se ve obligada a realizarse en CASOS UNICOS y esta situación es mucho más complicado filtrar y definir que un determinado ejercicio es el único responsable de la mejora del individuo.

    Dicho esto, insisto en que llevas razón en que hay poco investigación y que es necesario que los Optometristas nos pongamos a ello, porque tenemos un papel muy importante que desempeñar en esta sociedad y es necesario nuestro reconocimiento, también a nivel científico.

    Por otro lado, yo me pregunto ¿Cómo no hay evidencia científica, no hay fundamente para realizarlo? ¿Siempre ha sido así, de verdad que también lo es para la oftalmología?
    Mi pregunta es ¿esta afirmación ha de ser tan contundente? Todos, absolutamente todos los tratamientos médicos, terapéuticos, psicológicos, todos tienen evidencia científica?
    Tenemos todos los medios para demostrar científicamente la evidencia?
    ¿Qué debemos hacer cuando no es así?

    Cuanto menos, te agradezco que concluyas que en casos como la INSUFICIENCIA DE CONVERGIA, ya está demostrado que la TERAPIA VISUAL ES UN TRATAMIENTO EFICAZ
    También dices que las investigaciones constatan que hay un efecto apreciable en diferentes parámetros medibles, es decir que hay una mejora, pero esto no es suficiente para decir que la persona ha mejorado. Entonces, ¿en que nos basamos, en las medidas científicamente medibles, en la apreciación de la persona, en las mejoras en el rendimiento académico o deportivo?

    ESTRABISMO:
    Otro de las cuestiones que planteas en el articulo y en la que hay una diferencia de criterio es que los optometristas no somos médicos, no tratamos las enfermedades, sino las dificultades o disfunciones visuales. Dicho esto, si el Estrabismo es una ENFERMEDAD DE LA MOTILIDAD OCULAR nosotros no lo tratamos.
    Para el Optometrista, la importancia del estrabismo, está en conocer cual es el motivo por el que el ojo se desvía. Si se trata de una diferencia refractiva, intentamos compensarla hasta conseguir el alineamiento, pero si se trata de una adaptación cerebral (el cerebro para evitar la diplopía o la ambliopía decide desviar un ojo), entonces hacemos ejercicios para reeducar la manera, en la que el paciente o su cerebro, utiliza su sistema visual.

    PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

    Respecto a los problemas de aprendizaje (muchos de los pacientes a los que yo trato). Hablas de que el estar varias horas a la semana haciendo ejercicios tiene un efecto beneficioso, pero que igual de eficaz o más es que los padres estén más tiempo con ellos.
    Acabas de resolver en un segundo, un problema que, según tu opinión es SOCIAL y no una enfermedad.
    En el segundo punto estoy de acuerdo contigo, un Problema de Aprendizaje NO ES UNA ENFERMEDAD. Un Problema de Aprendizaje, es un desorden múltiple, que puede darse un una habilidad o en muchas y en que hay muchos factores origen, como alteraciones físicas y funcionales (incluyendo a la Visión, tanto al rendimiento de las Habilidades Visuales Funcionales: control oculomotor, acomodación y/o binocularidad, como al Procesamiento de la Información Visual), familiares, emocionales, sociales, etc..
    ¡ Que sólo haya que estar con el niño más tiempo va a resolver todos los problemas, es realmente fácil! y hecha por tierra todos los tratamientos, no solo optométricos, sino pedagógicos, psicológicos e incluso los farmacológicos. Pero sería una buena manera de ayudar a la cantidad enorme de Problemas de Aprendizaje, Trastornos Generales del Desarrollo, Déficit de Atención con y sin Hiperactividad, que cada día van en aumento.

    Por favor, si bien los Optometristas somos profesionales de la SALUD, y la Terapia Visual es un tratamiento para mejorar la salud, por favor, no nos metas en pseudomedicina, no somos médicos, no tratamos enfermedad.

    Hablar de ETICA y decir que, en este caso mi trabajo, es un comportamiento ETICAMENTE REPROBABLE, son palabras muy duras para dirigirse a un colectivo y a una terapia , que posiblemente si conocieras, estarías conmigo de acuerdo en que es una magnifica terapia y que sólo nos queda evidenciarla científicamente, porque los resultados y los beneficios de la misma están ahí y afortunadamente cada vez somos más los profesionales y mayor el número de personas a quienes podemos ayudar.

    Finalizo mi opinión, volviendo al inicio, todos nos beneficiaríamos de tener una mejor colaboración, oftalmólogos, optometristas y pacientes.

    Responder
    1. Ocularis
      21 febrero, 2011

      Hola Ana:

      Me ha parecido interesante el contenido de tu comentario, ya que narra la visión desde el punto de vista del que utiliza la terapia visual en campos en los que falta evidencia científica.

      En la primera parte hablas de la formación de los optometristas. Nadie duda que los optometristas son unos profesionales bien formados, realmente no eso no es un argumento. Se llama pseudoargumento de autoridad: “como yo he estudiado mucho este tema, tengo razón”. Pero lógicamente eso no es un razonamiento válido. Es como si yo intentara avalar lo que digo por mis años de formación, etc. Si lo que digo es erróneo, no lo convierte en válido porque haya estudiado más o menos.

      Después resumes un una frase la idea fundamental: “muchos tratamientos de la terapia visual no tienen evidencia científica”. Ése es el aspecto fundamental. Si no hay respaldo científico para una terapia, no es una terapia con beneficio demostrado y objetivo. Ésa es la definición de pseudomedicina. Dices “no nos metas en pseudomedicina porque no somos médicos”, supongo que porque no te es familiar el término. Podemos ver una descripción de la pseudomedicina en la wikipedia; hace referencia a cualquier terapia cuya efectividad no ha sido probada consistentemente. Dentro de las pseudomedicinas hay algunas llevadas a cabo por médicos (con el desprestigio que eso supone para la profesión) pero en la mayoría de los casos no participa un médico (iridología, flores de Bach, reiki, y un largo etcétera). Por lo tanto, cualquier terapia que pretenda mejorar el estado de salud cuya eficacia no está demostrada es una pseudomedicina. Llámalo pseudoterapia, si quieres.

      Comentas una serie de dificultades que se enfrenta la terapia visual para diseñar los estudios, demostrar sus resultados, etc. Pues sí, tiene más dificultades que la investigación en algunas áreas de la medicina, pero no en otras. En campos como la medición del dolor, los tratamientos psiquiátricos, etc, encuentra muchas dificultades en el diseño de experimentos y validación de resultados. Pero es realizando el esfuerzo de adecuación a parámetros científicos la manera que la disciplina avanza. De hecho, es la única forma de que avance de verdad.

      Entonces, si ya has admitido que no hay respaldo científico para una buena parte del uso de la terapia visual, ¿qué argumentos utilizas para seguirla utilizando?. Dices que los resultados están ahí y sólo hay que conocerla. Pero me temo que esos no son argumentos, es la percepción subjetiva, y eso como se ha venido demostrando repetidamente, es fuente continua de errores. Tenemos ejemplos en muchísimas prácticas médicas de la segunda parte del siglo XX que hasta que no se han puesto bajo el prisma del riguroso control científico no se ha visto que no funcionan. Aunque tuvieran una plausibilidad biológica, un importante apoyo de los “expertos” y “líderes de opinión”, con currículums impresionantes. La sensación de que funciona, el apoyo de profesionales y colectivos, en sí mismo no avalan la efectividad de una terapia.

      Voy a poner dos ejemplos: uno cercano al tema de aquí y otro más lejano a la terapia visual pero de mucha actualidad.

      * Hasta no hace mucho tiempo el ojo vago se trataba con una serie de ejercicios variados. Por ejemplo, la utilización de postimágenes. Y eso lo hacían muchas veces los oftalmólogos. Grandes oftalmólogos, personas de fama internacional, de referencia en la oftalmología infantil. Publicaban una serie de casos donde “describían” la eficacia de estas terapias. Se comunicaban sus resultados en los congresos, y su utilización se extendía por los diferentes servicios de oftalmología y centros oftalmológicos. Por suerte es una práctica en desuso, porque no funciona. Las pequeñas series, sin grupos control, sin un seguimiento adecuado (y ya no hablo de la aleatorización y el enmascaramiento) nos puede demostrar lo que queramos. Y claro que esos oftalmólogos hacían lo que creían correcto con la sana intención de ayudar al paciente. De la misma manera que no dudo de la buena intención del optometrista al realizar la terapia visual. Pero eso de las postimágenes, que obtuvo resultados aparentemente positivos, publicado en revistas científicas, y bastante utilizado durante un tiempo, no funciona. Y si lo tuviéramos que definir con los términos actuales, sería pseudomedicina.
      Y la percepción de estos oftalmólogos, tan acostumbrados a tratar el ojo vago, es que funcionaba. La intuición y la percepción subjetiva falló. Eran (y son; muchos todavía están vivos) personas inteligentes, grandes profesionales, sinceramente preocupados por encontrar cura del ojo vago. Y es que el estudio caso a caso, sin realizar un esfuerzo importante en objetivar resultados, enfrentando a un control de referencia, produce esto. Así, el equivocarse o acertar no depende de la carrera que hayas estudiado. Y que estés bien formado, o tengas una experiencia amplia, tampoco es garantía. La única forma que tenemos de avanzar con solidez en terapias eficaces, sin equivocarnos continuamente, es mediante el método científico.

      * El otro ejemplo, más alejado de la salud visual pero de gran aceptación y actualidad: la homeopatía. Practicada muchas veces por médicos, incluso “especializados en homeopatía”. Millones de pacientes en todo el mundo la defienden porque “a ellos les funciona”. Es una pseudomedicina, porque a pesar de todos los años que lleva ejerciéndose, a pesar de los numerosos estudios que han intentado demostrar su eficacia, no hay ninguno que lo haya hecho. Ninguno. ¿Por qué “funciona”?. Fundamentalmente por el efecto placebo. Si la homeopatía, que son bolitas de lactosa que carecen de plausibilidad biológica alguna para realizar un efecto terapéutico, consigue tan buena aceptación y “convence y engaña” a tanta gente (médicos incluidos), evidentemente la terapia visual, que implica prestar una atención al niño (niño que por otra parte no tenemos una referencia de cómo de rápido y bien puede mejorar o empeorar sin la terapia) con una posible anomalía del aprendizaje (o no), es muy fácil que tenga un buen número de partidarios.

      Yo también soy de la opinión de que nos beneficiaríamos todos de una mejor colaboración. Lo dije en el comentario anterior, lo he repetido numerosas veces en este blog. Pero eso no implica aceptar lo que hace el otro profesional porque sí. Si yo comienzo a tratar estrabismos inyectando povidona iodada en los músculos extraoculares (por poner un ejemplo absurdo), y digo que va muy bien en mis pacientes pero todavía no he publicado resultados (o los resultados que publico no los reproducen otros colegas, o no vence una comparativa seria frente a unos controles y una sistematización y medidas objetivas), puede que haya un grupo de optometristas que critiquen mis afirmaciones. Y harán bien. Y no valdrá que me defienda con mi posición diciendo lo formado y especializado que estoy en estrabismo, o los años de experiencia, etc. Tampoco servirá que apele al buen entendimiento entre profesionales, al estilo “tú te ganas tu dinero adaptando gafas, lentillas y con la terapia visual, y yo con mi cirugía y mis inyecciones, cada uno a lo suyo y todos contentos”. Y tampoco me vale decir que el optometrista que me critica no puede opinar porque él no realiza la inyección, que hace falta un conocimiento desde dentro, etc. Si no consigo sistematizar y reproducir mis resultados adecuadamente, no he demostrado la eficacia del tratamiento. Estoy utilizando mi “autoridad”, el respeto y el prestigio que supone ser profesional de la salud para convencer a pacientes a que se sometan a una terapia que no está demostrada. Eso, en el mejor de los casos, es investigación, y el paciente debe saber que se está sometiendo a dicha investigación: que la terapia no ha demostrado que funciona, a pesar de que yo opine que sí.

      Por eso utilizo el término “éticamente reprobable”. No estoy criticando a un colectivo en general, ni pretendo faltar al respeto a nadie. Ni lo estoy atribuyendo a mala fe ni a unos intereses económicos directos. Y si bien estas conductas eran más entendibles hace unas décadas, ahora ya no. Ahora las terapias tienen que ir pasando el filtro de la efectividad científica. Está suponiendo una lenta revolución de la medicina y el resto de disciplinas de salud. En muchos campos supone una crisis importante, y queda mucho por cambiar, pero el resultado es bueno: no estamos quedando con una terapéutica de calidad.

      Un saludo.

      Responder
  6. sperez
    20 febrero, 2011

    Creo que estás haciendo unas críticas muy duras, a una forma y una filisofia de trabajo de todo un colectivo.

    Yo mismo soy optometrista y tengo una consulta,un centro de Terapia Visual en el que todos los dias vemos niños con problemas de todo tipo.

    Te puedo asegurar que mi formación y la de uchos de mis colegas tiene una fuerte base neurológica. Lo que se aprende hoy en las escuelas de Optica a niel Nacional, es un poo básico, si lo comparamos con la situación de la optometria a nivel mundial.

    Algunos, hemos tenido que salir fuera de España, y pasar tiempo en el estranjero (EEUU) pra poder estudiary formarnos mas profundamente y especialiarnos en ste tipo de tratamientos.

    Es cierto que no hay muchos esudios científicos, y menos en España, ya que la mayoria d enosotros somos clínicos y nos dedicamos casi en exclusiva a la optometría clínica, dia a dia en nuestras consultas.

    No obstante, el que no haya muchos estudios, no queire dcir que no funcione, por suerte, hay muchos proefesionales en todos los campos que reonocen nuestra labor y nos remiten pacientes a los que podemos ayudar.

    Hay excelentes profesionaels, neurologos y especalisas del desarrolloque nos apoyan. Nurologos y medicos como la Dra Pilar Plou, La Dra Pilar Chivelet o el Dr. Ferre asi como todo el equipo del instituto medico del desarrollo infantil entre otros.

    Todos tenemos algun oftalmolog en nuestra zona, con lo que mantenemos ua relación mas estrecha y que también nos remiten pacientes para su tratamiento.

    Tratamos las ambliopias y los estrabismos, si, pero no como patologias, porque no lo son,si no como trastornos neurofuncionales. Igual psa con los problems de aprendizaje, porque NO TRATAMOS problemas de aprendizaje, si no niños con problemas de desarrollo visual que como consecuencia tienen un problema de aprendizaje.

    Hablas de que es algo trnaistorio, y eso es en función del tipo de tratamiento, que hacen terapia visual optometrsitas clasicos, funcionales y comportamentales, y aunque el nombre “terapia visual” sea el mismo, el tipo de terapia no lo es en absoluto.

    Te guste o no, la optometria y por ende, la Terapia visual es una profsión clínica, se encunetra en la rama sanitaria y legalmentes estamso capacitados y tenemos competnecias para hacerlo.

    Has dado tu opinión en tanto y cuanto dices que es una “pseudoterapia” y que al orecerla “tenemos una ética reprorable” .

    Creo que deberias retractarte de esa opinión, ya que desprestigias difamas a un colectivo amparado por la ley, y reconocido omo profesión sanitaria. Lo que orecemos es un tratamiento clinico, y nuestra etica profesional, es lo que hace que entremos al trapo en temas como este.

    La terapia visual ha cambiado la vida de muchos de nosotros y sin duda alguna la de nuestros pacientes. ME siento muy orgulloso de mi profesión y de nuestra manera de actuar. Creo que deberias conocer a algun especialista en este tipo de disciplina y tener una charl de neurologia d ela vision con cualquiera de nosotros, y creo que asi, entenerás nuestro trabajo y nuestor punto de vista, tegamos muchisimos estudios publicados o solo unos cientos ( en EEUU y Australia).

    Es la seguad vez que intento publicar un comentario e tu blog. La primera vez, no me dejaste, y era un tema parecido, espero que esta vez, se oiga nuestra opinión.

    Responder
    1. Ocularis
      21 febrero, 2011

      La dinámica de este comentario es similar a los anteriores: intentar avalar la utilidad de la terapia visual en donde no ha demostrado su eficacia amparándonos en:
      – Que el optometrista está muy bien formado
      – Que otros profesionales también creen que funciona
      – Que legalmente el optometrista está capacitado para hacerlo

      Los dos primeros razonamientos no son argumentos reales. Me remito a mi respuesta anterior para no repetirme. Por poner más ejemplos de oftalmólogos que se equivocaban (para insistir que no se trata de unos colectivos contra otros, se trata de someter a las terapias a un filtro científico, sin más): los suplementos vitamínicos para retrasar la formación de la catarata. Se vendían y se comercializaban. No eran pocos oftalmólogos los que lo defendían. Y era perfectamente legal que el oftalmólogo lo prescribiera. Medicamentos aprobados por los organismos competentes, etc.

      El optometrista está capacitado para hacerlo legalmente. Claro, no he dicho en ningún momento que sea ilegal. También la homeopatía es perfectamente legal. Y es un comportamiento éticamente reprobable.

      Estaré encantado de retractarme cuando alguien me demuestre que me equivoco. Es más, me gustaría equivocarme porque eso significa que mis pacientes tendrán más opciones para curarse. Mientras tanto, una terapia que no ha demostrado su eficacia debe entenderse como ineficaz hasta que no se demuestre lo contrario. Cobrar por una terapia ineficaz, en un profesional de la salud, no sigue un comportamiento ético correcto.

      Comentas que en otra ocasión intentaste comentar en el blog. No puedo recordar tu comentario concreto porque todos los días recibo varios que no pasan el filtro de las normas. Los comentarios que se ajustan a la normativa del blog y al tema del post se publican (salvo fallo mío, que lógicamente me puedo equivocar).

      En este post concreto, a pesar de lo que anunciaba en el primer párrafo, estoy contradiciéndome a mí mismo y dando manga ancha a una serie de comentarios que se trata más de opiniones que sobre hechos documentados. El aspecto fundamental del tema es la evidencia científica de la terapia visual en las diversas indicaciones. He aportado algunas referencias bibliográficas al respecto. Estoy encantado de oír voces disidentes, pero quiero hechos documentados más que opiniones.

      Los argumentos se están ya repitiendo y no aportan mucho a la conversación. Si uno encuentra sus propias motivaciones y justificaciones para llevar una terapia que no está demostrada científicamente, sé que no le voy a convencer de lo contrario. Y no me pidáis a mí y a los profesionales de orientación científica que aceptemos una terapia no demostrada; las decisiones en salud son demasiado serias como para dejarse guiar por opiniones. Por lo tanto, lo que se aleja del hecho, de la evidencia científica, ya no forma parte de del objetivo de este post en concreto, y en general del blog.

      En adelante, si no hay comentarios que aporten hechos concretos, probablemente no serán publicados. Espero que se entienda mi postura y pido disculpas por anticipado si alguien se siente ofendido.

      Responder
  7. sperez
    21 febrero, 2011

    EVIDENCIAS CIENTIFICAS QUE APOYAN LA FILOSOFIA DE LA VISION COMPORTAMENTAL Y LA TERAPIA VISUAL OPTOMETRICA
    .
    “Los oftalmólogos y optometristas que no apoyan la terapia visual es sólo porque no están escuchando a sus colegas”

    “No hay más ciego que el que no quiere ver”

    INVESTIGACION SOBRE LA ACOMODACIÓN:

    Ya en 1915. Duane presentó un informe en el que indicaba que el 10% de los pacientes de su clínica oftalmológica manifestaban trastornos acomodativos, funcionales, no patológicos, que el pensaba que se podían solucionar mediante ejercicios acomodativos.

    Duane, A. Anomalies of accommodation, considered clinically. Trank Am Ophtalmol Sec. 1915;14:386-402

    Lui, et al, 1979:

    Se evaluaron pacientes adultos con sintomas de borrosidad durante y/o inmediatamente después de cortos periodos de trabajo en cerca . Los sujetos con respuestas acomodativas anormales recibieron Terapia Visual.
    Se midieron cambios directos en la dinámica de la respuesta del cristalino pre y post tratamiento.
    La dinámica global del cristalino se hizo más rápida y se normalizó después de la terapia acomodativa.
    El cambio se produjo en el aspecto inervacional y biomecánico del tiempo de respuesta del cristalino.
    Demostraron la modificación y mejoría en el programa de control neuromotor.
    Se normalizo la latencia de acomodación, o tiempo de reacción- el tiempo desde la aparición del estimulo hasta la aparición de respuesta del cristalino.
    La reducción en la latencia significa un tiempo de reacción más corto del sistema, que puede indicar un procesamiento de la señal más eficiente a nivel cortical.

    Liu JS, Lee M, Jang J. et al. Objective assessment of accommodation orthoptics: dynamic insufficiency. Aor J Optom Phvsiot Optics 1979:56:285-94.

    Sterner B. Abrahamsson M. Anders S. 1999:

    Estudio clinico realizado en un Departamento de Oftalmología de Suecia.
    Se evaluaron y entrenaron niños en edad escolar (de 9 a 13 años) que manifestaron una disfunción de la acomodación. Los síntomas incluían astenopia, dolores de cabeza, visión borrosa y evitar las tareas de cerca.
    Realizaron terapia de flexibilidad acomodativa.
    La acomodación relativa mejoró en todos los niños y todos acabaron asintomático.
    Seguimiento de dos años. Todos se mantuvieron asintomáticos.
    Se demostró una vez más, la eficiencia de la terapia visual acomodativa, tanto a corto como a largo plazo, pero ahora en niños en edad escolar más pequeños.

    Sterner B. Abrahansson M, Anders S. Accommodative facility training with a long term followup I a sample of school aged children showing accommodative dysfunction. Doc Ophthalmol 1999;99:93-101

    Hung, Ciuffreda and Semmlow, Doc Ophthalmol 1986:

    Evaluaron cambios estaticos, estado de estabilidad, en vez de los cambios dinámicos evaluados en las investigacioes de Liu ef. Al. Bobiery y Sivak.

    Estudiantes universitarios que tenían síntomas de borrosidad y diplopia intermitentes después de cortos periodos de trabajo en cerca.
    Usaron el principio de vergencia óptica en la retina Scheiner, y emplearon un elfoque de modelo de bioingeniería.
    Se realizo Terapia Visual Optométrica.
    Todos los componentes acomodativos basados en el modelo que se evaluaron se normalizaron inmediatamente después de realizar la terapia acomodativa.
    Además, se mantuvo un efecto a largo plazo (de 6 a 9 meses(controles)) de los efectos positivos del entrenamiento acomodativo.
    Se mantuvo también la marcada reducción de síntomas de cerca, basándose en un cuestionario con una escala de síntomas.
    El estudio confirmó y extendió las dos investigaciones anteriores usando medidas objetivas de acomodación, análisis estadisticos, y por primera vez, un modelo con sistema de control de bioingeniería basado en las matemáticas.

    Hung GK, Ciuffreda KJ. Sentmlow JL. Static vergence and accommodation: population norms and orthoptics effects. Doc Ophthalmol 1986;62:165-78

    Lovasik and Wiggins, 1984:

    Enfoque neurofisiologico objetivo, midieron y compararon cambios en la amplitud de acomodación con la técnica clínica subjetiva Standard de la borrosidad con lentes negativas.
    Usaron también la técnica de laboratorio objetiva de medir la respuesta cortical evocada visualmente.
    Los participantes recibieron terapia visual acomodativa.

    Durante el periodo de 4 meses de terapia visual, se produjo un aumento grande y progresivo tanto en la amplitud de acomodación como en las respuestas visuales evocadas.
    Por tanto, las medidas directas y objetivas de la actividad cortical visual revelaron un aumento marcado de la respuesta, junto con la mejoría de la acomodación, durante e inmediatamente después de la terapia visual acomodativa.

    Lovasik, J.V. Wiggins, R. (1984) “Cortical indices of inquired ocular accommodation and associated convergence mechanisme” Am. J. Optom. Physiol. Opt 61:150-9.

    RESUMEN – ACOMODACION:
    En resumen, los hallazgos de estos estudios demuestran de forma científica y clara la eficacia de la terapia visual acomodativa.
    Esto se refleja en la medida objetiva de:
    • Pruebas clinicas estándar optométricas y oftalmológicas de amplitud y flexibilidad acomodativa.
    • Cuestionarios cuantitativos de síntomas oficiales.

    • Estructuras de control cortical relacionadas.

    Hay un número significativo de informes de casos clínicos y series de casos, al igual que estudios clinicos prospectivos y retrospectivos, encontrados en la bibliografía optométrica, oftalmologica y ortóptica, en las ultimas décadas, que demuestran la plasticidad neuromotora y neurosensorial del sitema visual y la normalización de la respuesta acomodativa, después de la terapia acomodativa.

    INVESTIGACION BINOCULARIDAD

    Estudio de Cooper et al. 1983:

    Investigaron los cambios relacionados con la terapia que se producían sobre la astenopia, en pacientes con insuficiencia de convergencia sintomática.
    Usaron un diseño de estudio controlado, de grupos de sujetos homogéneos, cruzado, para minimizar el efecto placebo.
    Pruebas clinicas y diagnóstico de insuficiencia de convergencia.
    Los pacientes recibieron terapia visual, incluyendo ejercicios acomodativos, fusionales y estereográficos, y ejercicios de vergencia fusional.
    Mejoras estadísticamente significativas en los rangos de fusión de estereogramas y reducción en los síntomas de astenopia.
    Además, se normalizaron también otros datos clinicos anormales relacionados con las vergencias, como la disparidad de fijación.

    Cooper J. Selenow A. Ciuffreda, KJ. Et al. Reduction of asthenopia in patients with convergence insuficiency after fusional vergence training. Am J Optom physiol Opt: 1983;60:982-9

    Estudio de Grisham, 1991:
    Pacientes con disconfort visual relacionado con el trabajo en cerca y signos clínicos de insuficiencia de convergencia.
    Usaron un sistema objetivo de movimientos oculares infrarrojo. Una variedad de técnicas de terapia clinicas stardar de vergencias y acomodación.
    Dramaticos cambios objetivos post-terapéuticos en sus movimientos de vergencia fusionales.
    Tras la terapia, las respuestas de vergencia fusional eran completas, y la tasa de seguimientos había aumentado remarcablemente (alrededor de 10 veces mayor)
    Estas mejoras reflejan los cambios en los parámetros del modelo de vergencias dinámico, análogas a las sugerencias con anterioridad respecto a la dinámica de la acomodación.
    Las mejoras dramáticas obtenidas en las vergencias se correlacionaban con una marcada reducción en los síntomas, y también con la normalización de los datos clínicos.
    Los resultados positivos de la terapia no mostraron evidencia de regreso entre los 6-9 meses de seguimiento.
    No se produjeron cambios en el grupo de control.

    Grisham JD. Bowman MC. Owyang LA, et al. Vergence orthoptics: validity and persistence of the training effect. Optom Vis. Sci. 1991;68:441-51

    Wick:
    Trató 191 pacientes de entre 45-89 años.
    Inmediatamente después de la terapia, los informes daban el 93% de curación.
    Conclusión:
    La edad no debe disuadir para obtener un tratamiento con éxito de las anomalías binoculares.

    Wick B. Visión training for presbyopes. Am J. Optom Phyiol Opt 1977;54:244-7

    Estudios de Cooper, 1978 y Grisham, 1988.

    Terapia Visual en Insuficiencia de Convergencia.

    Datos combinados de 18 estudios: 2149 pacientes.

    Tasa de curación impresionante.
    – 73% totalmente curados.
    – 15% mejoraron significativamente
    – 07% mejoría leve.
    – Sólo 5% no mejoraron.

    Cooper, J. Dockman, R. Convergente insufficiency: Incidente, diagnosis and treatment. J. Am. Opt Assoc 1978; 49:673-80.

    Grisham JD. Visual therapy results for convergence insufficiency: a literature review. Am. J. Optom Physiol. Opt. 1988; 65:448-54

    RESUMEN – BINOCULARIDAD

    En resumen, los hallazgos de estos estudios demuestran clara y científicamente la eficacia de la terapia visual en las disfunciones binoculares.
    Esto se refleja en las medidas objetivas de:
    • Test clinicos optométricos/oftalmológicos estándar de vergencia binocular y punto próximo de convergencia.
    • Cuestionarios formales cuantitativos e informales de síntomas.
    • Estructuras de control cortical relacionadas.

    Hay un significativo número de informes de casos clínicos y series de casos, al igual que estudios clínicos prospectivos y retrospectivos, en la bibliografía optométrica, oftalmológica y ortoptica, en las últimas décadas, que demuestran la neuroplasticidad y normalización de la respuesta de vergencia, subsecuente a la terapia visual de vergencia fusional.

    INVESTIGACION AMBLIOPIA

    Estudio de Birnbaum, Koslowe y Sanet Publicado en American Journal of Optometry and Physiological Optics en 1977.

    Estudio retrospectivo de 23 estudios sobre ambliopia publicados en la bibliografía oftalmológica.
    En este estudio se incluyeron más de 1.000 pacientes amblíopes.

    CONCLUSIONES:

    Tasa de éxito el tratamiento de los pacientes usando el criterio de 4 ó más lineas de mejoria de la AV.
    – Menos de 7 años = 52.1 %
    – Más de 7 años = 53.8 %

    Mayor éxito en mayores de 7 años, pero no estadísticamente significativo.
    Tasa de éxito del tratamiento de los pacientes usando el criterio de 4 ó más lineas de mejoria de la AV.
    Cuando los grupos se dividieron más, se encontraron resultados estadisticamante significativos.

    – Menos de 7 años = 52.1 %
    – 7-10 años = 58.6 % Mayor porcentaje de éxito.
    – 11-15 años = 56.8 % Siguiente mayor porcentaje de éxito.
    – Mayores de 16 años = 41.9 % Menor porcentaje de éxito, pero todavía casi 42 % de éxito.

    Birnbaum, Koslowe and Sanet. American Journal of Optometry Physiological Optics. Vol4. No5. May 1977.

    Estudio realizado por Wick, Wingard, Cotter y Scheiman publicado en Optometry and Visul Science en 1992.
    Evaluaron el tratamiento de ambliopía anisometrópica en pacientes mayores, de 8-49 años.
    El tratamiento incluye corrección óptica, oclusión durante 2-5 horas/día y terapia visual activa para desarrollar la agudeza visual monocular y la función binocular.
    RESULTADOS:

    – Pacientes muestran éxito entre el 75% – 100%.
    Ejemplos:
    – Paciente JT 49 años – Ojo ambliope 20/60 – 20/30+
    – Paciente DD 39 años – Ojo ambliope 20/200 – 20/40+
    – Paciente JT 18 años (Terapia de oclusión previa) Ojo ambliope 20/100 – 20/30

    Los pacientes que completaron el programa de terapia un año antes, mantenían lo ganado.

    CONCLUSION:
    Un plan de tratamiento secuencial usando lentes, oclusión y terapia Visual activa puede producir una mejoría substancial y de larga duración en la agudeza visual y en función binocular a cualquier edad.

    Estudio de Fitzgerald y Krumholtz en Suny Collage of Optometry en 2002
    Publicado en Optometry-The Journql of the American Optometric Associatión.

    Estudio del mantenimiento de la mejora lograda de agudeza visual 1-2 años después del tratamiento.

    Los pacientes se dividieron según las modalidades de tratamiento:
    – Correción óptica sólo.
    – Correción óptica + oclusión
    – Corrección óptica + oclusión + terapia visual.
    RESULTADOS:
    – Correción óptica solo: 50% mantuvierón las mejoras en agudeza visual.
    – Correción óptica + oclusión: 60% mantuvierón las mejoras en agudeza visual.
    – Correción óptica + oclusión + terapia visual: 100% mantuvieron las mejoras en agudeza visual.

    Los pacientes en estereoagudeza tendían a ser iguales a las mejoras en agudeza visual.
    CONCLUSIONES:
    El mantenimiento de la mejora en agudeza visual fue mejor si se realizaba Terapia Visual Optométrica como parte integral del plan de tratamiento.
    Hubo una fuerte relación entre la mejora de estereoagudeza y el mantenimiento de la mejora de agudeza visual.

    Fitzgerald and Krumholtz Optometry, volume 73, Number 3, March, 2002.

    Ensayo clinico Nacional en USA, 2003.

    Financiado por the Nacional Eye Institute( NEI), parte de los Nacional Institutes of Health (NIH), publicado en el número de abril de Archives of Ophthalmology.
    Se estudió el tratamiento de la ambliopia en pacientes mayores.
    CONCLUSIONES:
    Los niños de edades entre 7 y 17 años con ambliopía se beneficiaron del tratamiento.
    “ Los médicos se pueden sentir ahora seguros de que los tratamientos tradicionales de ambliopía funcionarán en muchos niños mayores “

    Paul A. Sieving, M.D. Ph.D, Director of the NEI. 2003

    Investigación de Krahe y Medina, et al. 2005.
    Estudio reaalizado en Virginia University School of medicine.
    RESULTADOS:
    – El cableado neural en el sitema visual no se desmantela por la deprivación visual.
    – El cableado neural en el sitema visual queda solamente desactivado.
    – El cableado neural se puede restaurar rápidamente.

    Los investigadores concluyen:
    “Los resultados sugieren que el permitir a los niños com ambliopia usar sus dos ojos, en vez de poner un parche en el ojo bueno, permite una mejor recuperación.”

    Krahe. MMedina. Et. Al. Neuron, Vol. 48, 329 – 343. October 2005.

    RESUMEN – AMBLIOPIA.

    Hay un número significativo de informes de casos clinicos y series de casos, al igual que estudios clinicos prospectivos y retrospectivos, en la bibliografia optométrica, oftalmológica y neurociencias, en las últimas décadas, que demuestran la neuroplasticidad y la mejora en la agudeza visual en pacientes con ambliopía a cualquier edad.

    INVESTIGACION ESTRABISMO

    Estudios de Coffey B. Wick B. Cotter S. publicado en Optometry and Visual Science, 1992 y otro de Cooper y Meadow publicado en Binocular Vision and Eye Muscle Surgery Journal 1993.

    Exceso de Divergencia Exotropia.

    Tasas de éxito combinadas de diferentes regímenes de tratamiento para el exceso de divergencia exotropia.
    RESULTADOS:
    – 30% para tratamiento pasivo – lentes negativas, parche, y/o prisma.
    – 43% para cirugía.
    – 59% para Ortóptica/Terapia Visual.

    CONCLUSION:
    Terapia Visual/Ortóptica es más efectiva que la cirugía en pacientes con exotropia intermitente.

    Coffey, B. Wick, B. Cotter, S. et al. Treatment options in intermittent exotropia: a critical appraisal. Optom Vis. Sci. 1992; 69(5): 386-404.
    Cooper, J. Medow, N. Major review: Intermitent exotropia-basic and divergence excess type. Bin Viseye. Mus Surg Q. 1993; 8:187-218.

    Estudio de JEFFREY Cooper, O.D. M.S. Suny College of Optometry in 1987.

    Pulicado en Journal Of the American Optometric Association.
    Los pacientes con estrabismo vertical elevado + todos eran sintomáticos.
    Derivaciones verticales de entre 6 – 12.
    El tratamiento incluia gafas con prisma y Terapia Visual.
    RESULTADOS:
    Todos completaron la terapia con la eliminación de los síntomas y eliminación de la correción prismática a tiempo completo.

    Orthopotic treatment of vertical desviations. Jeffrey Cooper, Journal Of the American Optomeric Association. Volume 59. No 6. 6/88

    INVESTIGACION VISION Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE

    Estudio de Janette Atkinson, Phd, Oliver Braddick, Phd, Marko Nardini, Phd, Shirley Ander, BA, 2007.

    Estudio: Hipermetropia Infantil: Detección, Distribución, Cambios y Correlación-Resultados de los Programas de Screening Infantil de Cambridge.
    Unidad de Desarrollo Visual, University Collage London, London United Kingdom (JA. SA.) y Departamento de Psicología Experimental University of Oxford, Oxford, United Kingdom (OB. MN).

    Examinarón si la hipermetropia infantil se asociaba con las diferencias en el desarrollo en varias áreas como el lenguaje, cognición, atención y competencias visuomotoras hasta los 7 años.

    METODO:
    Bebes hipermetropes > 4.00 D fuerón seguidos junto a un grupo de control emetrope, con medidas visuales y de desarrollo hasta los 7 años y participaron en un ensayo controlado de correción parcial con lentes.

    RESULTADOS:
    El grupo hiermetrope, mostró un resultado general peor que los controles entre 1 y 7 años en los tests de visuoperceción, cognitivos, motores y de atención, pero no mostratón diferencias en el lenguaje temprano o en la conciencia fonologica.

    CONCLUSIONES:
    La hipermetropia en los bebés se asoció con retrasos en muchos aspectos del desarrollo visuocognitivo y visuomotor.

    Estos estudios plantean la posibilidad de que los screening visuales en bebés pueden identificar no solo problemas visuales, sino también dificultades ponteciales del desarrollo y del aprendizaje.

    Janette Alkison, Phd. Oliver Braddick, Phd. Marko Nardini, Phd. And Shirley Anker, BA Optom Vis Sci 2007. 84.84-96.

    Estudio de Volman, M. J. M. van Schendel, B. M. & Jongman, M. J. 2006.

    Investigaron la contribución de disfunciones perceptuo-motoras y problemas de planificación cognitiva en la calidad o velocidad de la escritura en niños con problemas de escritura.

    Los niños con problemas de escritura y un grupo control sin problemas fueron evaluados de percepción visual, integración visuomotora, coordinación motora fina y habilidades de planificación cognitiva.

    RESULTADOS:
    El grupo con mala escritura obtuvo una puntuación significativamente más baja en percepción visual, integración visuo-motora, coordinación motora fina y planificación cognitiva en comparación con los controles de su clase.

    CONCLUSIONES:
    Una calidad pobre de la escritura en niños con problemas de escritura parece particularmente relacionada con una integración visuo-motora deficiente.

    Volman, M. J. M. van Schendel, B. m. & Jongmams, M. J.(2006). Handwrifing difficulties in primary school children, A search for underiying mechanisms, American Journal of Occupational Therapy, 60. 451-460.

    Solan et. al. 2001.

    Estudio publicado en el Journal of Learning Disabilides.

    Estudio sobre lectores deficientes con problemas de lectura de larga duración.

    Los problemas de lectura en los estudiantes han sido tratados con medios tradicionales durante cinco años con pocas mejoras en la lectura.

    Se realizo TV durante 24 semanas.

    Los estudiantes mejoraron su tasa de aprendizaje de la tasa natural previa del 60 % al 400 %.

    Solan HA, Larson S, Séller-Tremblay J, et. Al. Role of visual attention in cognitive control of oculomotor readiness in students with reading disabilities, J. Learn Disabil 2001, 34;107-18.

    Atzmon, et. al. 1993.

    Binocular Visión and Eye Muscle Surgery Quarterly, revista de oftalmologia.

    Estudio controlado, doble ciego, múltiples sujetos, en el que se comparó la eficacia de la ortóptica frente a otras modalidades de tratamiento en la recuperación de problemas de lectura.

    Tres grupos similares de niños con problemas de lectura:

    – Grupo 1 – recibierón tratamiento ortóptico para mejorar las amplitudes fusionales.
    – Grupo 2 – recibierón clases de refuerzo de lectura convencionales.
    – Grupo 3 – Grupo control – no recibierón tratamiento.

    Atzmon D. Nannat, P. Lehay, A. Karni ,E. A randomized perspective musked and matched comparative study of orthoptic treatment versus conventional reading tutoring treatment for reading disabilities to 62 childrens. Bin Vis. Ev. Mus. Surc. 1993;8:01-106

    Comentarios de la Editorial del estudio Atzmon.

    ” Este estudio prospectivo fue bien planeado y es básicamente doble ciego porque la prueba de lectura no la realizarón los profesores ni el especialista en optóptica “

    “ Los resultados del estudio apoyan la proposición de la aplicación de ortóptica (ejercicios oculares) como terapia de primera elección a todos los niños con dificultades de lectura/aprendizaje o con alguna deficiencia que manifiesten insuficiencia de convergencia “

    Firmon Hardenbergh, MD.
    Chief of Ophthalmology.
    Havard University Health Services.

    INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA / DAH
    ” La insuficiencia de convergencia es un problema físico del ojo que hace difícil mantener ambos ojos dirigidos y enfocados a un punto en cerca, haciendo difícil mantener la concentración al leer.”

    Los niños con insuficiencia de convergencia tienen tres veces más posibilidades de ser diagnosticados de DAH que los niños sin este problema.

    “ Los pacientes diagnosticados con DAH deben tambien ser evaluados de insuficiencia de convergencia y tratados de acuerdo al resultado.”

    David B. Granet, M.D.
    Professor of Ophthalmology and Pediatrics.

    Retos para la Optometría:

    Conforme la profesión de Optometría continúa creciendo, madura y se expande, el nivel del cuidado de la visión que se proporciona al público debe también crecer, madurar, y expandirse.

    Se debe considerar el prescribir, no solo para corregir el error refractivo.

    Junto con los métodos tradicionales como las gafas y lentes de contacto para compensar los errores refractivos, los optometristas deben prescribir cuidados visuales para mejorar el rendimiento y la calidad de vida de nuestros pacientes.

    Cualquier oftalmólogo u Optometrista que diga que no hay investigación para validar el uso de la Terapia Visual optométrica para tratar las disfunciones del sistema Visual, incluido el estrabismo, ambliopía, alteraciones binoculares y acomodativas y problemas de aprendizaje relacionados con la visión, no ha leído con cuidado la literatura científica de los últimos 20 años.

    Los Oftalmólogos y Optometristas que no apoyan la Terapia Visual, es sólo porque no leen la bibliografía científica.

    “Se necesita más que hechos para cambiar la mente de los hombres, se necesita tiempo”

    Responder
    1. Ocularis
      22 febrero, 2011

      Primero vamos a repasar los artículos que mencionas:

      – Los que hablan sobre acomodación y otros trastornos relacionados con la motilidad ocular y la binocularidad tampoco tiene sentido mucho explicarlos, ya que en mi post no dudo del efecto clínico demostrable que hay. Pero para ir viendo las debilidades y problemas que hay en la interpretación de los datos, vamos a realizar un análisis rápido.
      Sobre la acomodación (que vuelvo a recordar que en el artículo ya explicaba que hay evidencia científica suficiente para recomendar su utilización práctica en la insuficiencia de convergencia).

      * Lui et al, 1979: el estudio se realizó en 3 mujeres jóvenes. Tres. No hace falta ser un muy espabilado para darse cuenta que ese espacio muestral no da validez alguna. Está bien para describir una técnica, para apuntar una hipótesis. No hay grupo control, por lo que la mejoría de los síntomas no puede atribuirse adecuadamente a la terapia.

      * Sterner B et al, 1999: Utilizan un grupo control para medir la flexibilidad acomodativa, pero no para comparar los síntomas de astenopia. No hicieron seguimiento del grupo control (con lo cual, ya ni merece hablar de aleatorización). Por lo tanto, el que “mejoren o se mantengan los resultados” a dos años vista no nos dice mucho porque no podemos atribuir la mejoría al tratamiento.

      * Hung GK, 1986: Nuevamente, no hay grupo control para poder medir con cierta evidencia la eficacia del tratamiento. El trabajo se enfoca principalmente en cómo se modifican ciertos parámetros medibles de vergencias y acomodación. El estudio de los síntomas subjetivos se realizó de forma más secundaria, y sin grupo control (otro grupo homogéneo con las mismas características epidemiológicas, mismos síntomas y mismos parámetros de convergencia, acomodación, binocularidad, vergencias, etc, que se realicen una serie de ejercicios que simulen la terapia visual) no nos aporta información práctica de la relevancia clínica. A pesar de que sea un buen punto de partida sobre cómo ciertos ejercicios pueden modificar la dinámica oculomotora.

      * Lovasik K, 1984: Falta un periodo se seguimiento suficiente para saber qué pasa con los pacientes cuando dejan de realizar la terapia.

      – Binocularidad

      * Cooper J, 1983: Se basa en un estudio de siete pacientes. Se trata de una serie corta, como evidencia científica es casi anecdótico.

      * Grisham JD, 1991: Se trata de un estudio sobre la insuficiencia de convergencia, de la que hemos hablado que está demostrada su eficacia. El estudio es a 9 meses, queda por saber cuánto tiempo realmente se prolongan los beneficios.

      * Wick B, 1077: Una buena tasa de éxito para … ¿qué problema?. Reclutó a personas con síntomas visuales, deficiencias de visión, así en general. Por supuesto, sin grupo control. Este estudio posiblemente no se aceptaría en ninguna revista de impacto en la actualidad, pero hay que tener en cuenta que es de hace más de 30 años.

      * Cooper J, 1978 y Grisham JD, 1988: Son dos reviews sobre la insuficiencia de convergencia. No tengo acceso al texto completo. Salvo que en estos artículos digan que la terapia visual no funciona para la insuficiencia de convergencia, estos reviews apoyan lo que he dicho en mi post.

      -Ambliopía: No es el objetivo de este artículo analizar en profundidad la ambliopía y no quiero alargar demasiado este comentario, pero no quería dejar pasar por alto lo que supone en la actualidad un error importante: la terapia visual no ha demostrado beneficios en el tratamiento de la ambliopía. Muchos de los artículos que enlazas simplemente ponen en relieve que la penalización del ojo adelfo es eficaz, cosa que nadie duda. Los estudios comparativos contra la terapia visual no están aleatorizados, el grupo muestral no es suficiente, el estudio refractivo muchas veces tampoco (muchos niños se les prescriben las gafas sin refracción con cicloplejia), y un largo etcétera. Esa discusión está bastante superada, hay muchos reviews que aclaran la eficacia de los diferentes tratamientos para el ojo vago, tampoco tiene sentido que me alargue más. Por poner un ejemplo: “Amblyopia Characterization, Treatment, and Prophylaxis”, Simons K, Review Article, Survey of Ophthalmology, Volume 50, Issue 2, March-April 2005, Pages 123-166

      – Estrabismo

      * Coffey B, 1992: Es curiosa la conclusión que sacas de este estudio. Tú dices que la terapia visual es más efectiva en pacientes con exotropia intermitente. El autor dice que “These pooled success rates must be viewed carefully because nearly all the studies suffer from serious scientific flaws such as small sample sizes, selection bias, inadequately defined treatments and success criteria, absence of statistical analysis, and results reported in a manner that makes interpretation difficult. These problems indicate the need for a careful, circumscribed, and well controlled clinical trial to study the efficacy of different treatment modalities in remediating IXT”. Vamos, que la evidencia científica es demasiado frágil (estudios con poco tamaño muestral, como la mayoría de los que has referenciado, ausencia de análisis estadístico, etc) para llegar a las conclusiones que dices.

      * Cooper J, 1987: Es un estudio de cuatro pacientes. Creo que no preciso hacer más comentarios.

      – Dificultades del aprendizaje. Esta es la sección que más nos interesa para lo que nos ocupa. Porque la evidencia científica en la actualidad sí nos permite descartar la terapia visual para estos problemas.

      * Atkinson J, 2007: compara un grupo de niños con hipermetropía y otros sin ella, y en el grupo de hipermétropes encueltran peores resultados en algunas áreas de desarrollo (pero no en otras, como en el lenguaje). En el grupo de hipermétropes hay peor agudeza visual y mayor incidencia de estrabismo, por lo que no podemos asimilar la hipermetropía por sí misma como asociada a problemas de aprendizaje, sino que puede estar asociada a la peor agudeza visual o el estrabismo.
      Hay numerosos estudios que nos aclaran que la mayoría de los problemas de lectura no están causados por problemas visuales:
      Olitsky SE, Nelson LB. Reading disorders in children. Pediatr Clin North Am. 2003;50(1):213–224
      Beauchamp GR, Kosmorsky G. Learning disabilities: update comment on the visual system. Pediatr Clin North Am. 1987;34(6):1439 –1446
      American Academy of Ophthalmology, Complementary Therapy Task Force. Complementary Therapy Assessment: Vision Therapy for Learning Disabilities. San Francisco, CA: American
      Academy of Ophthalmology; 2001

      * Volman L, 2006: Comparan un grupo de niños con problemas de escritura con otro grupo control sin estos problemas. El primer grupo obtiene puntuaciones más bajas en ciertos parámetros cognitivos y de coordinación motora. ¿Por qué hemos de pensar que hay un problema visual, y no uno exclusivamente neurológico/cerebral sin relación causal directa con el sistema visual?. El estudio de cualquier manera no habla de eficacia de ningún tratamiento.

      * Solan HA, 2001: no hay grupo control con el que comparar la mejoría.

      * ¿Atzmon D, 1993?: no consigo encontrar este artículo con las referencias que das. Basándome sólo en lo que comentas, estudian a 62 niños en tres grupos, que da unos 20 niños por grupo. Lo que da un espacio muestral bastante reducido. Comentas que el estudio es a doble ciego, pero no está aleatorizado y no hay ninguna referencia a la homogeneización del grupo.

      ——

      Con respecto al análisis global:

      Hablas de “evidencias científicas”. El grado de evidencia, de “solidez” de un estudio y la fortaleza de las conclusiones a las que llega cada estudio es importante. La ciencia avanza mediante estudios que proponen hipótesis, van dando indicios. Cada indicio, cada publicación que dice que “parece que …” no es una evidencia científica. Así es como se avanza: se proponen hipótesis, se dan unos pasos, luego muchas hipótesis se refutan, muchos resultados no se pueden repetir en otras condiciones, o supuestos beneficios desaparecen cuando se realizan estudios mejor diseñados. De hecho, la gran mayoría de las hipótesis o “indicios” se descartan por falsos. Por eso tener unas nociones de estadística, epidemiología, salud pública, etc, son tan importantes en la formación de cualquier profesional de la salud. Para que no nos “vendan la moto”.

      No se puede coger los artículos que uno quiere e ignorar los otros. Tienen especial interés las revisiones (reviews) y los metaanálisis, donde se repasa la bibliografía en función a la solidez de sus pruebas. Por eso, basar una práctica clínica en la evidencia no significa buscar los artículos que a uno me interesen. Porque un artículo publicado en una revista no es una evidencia científica. Es una forma de comunicación, sin más.

      Por otra parte, pasas por alto las referencias bibliográficas que he puesto en el post. La más importante es la última, que he señalado con un (8): “Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision.”. En el 2009 se reunieron varios organismos para repasar la bibliografía y llegar a un consenso. No solo diversas asociaciones de oftalmología y de pediatría, sino por la “American Association of Certified Orthoptists”. Hacen un repaso muy completo y unificado de las evidencias científicas que hay hasta ahora para el uso de la terapia visual en los problemas de lectura, aprendizaje, dislexia, etc.

      Pongo aquí el párrafo más significativo con respecto a la terapia visual.

      “Because they are difficult for the pub-
      lic to understand and for educators
      to treat, learning disabilities have
      spawned a wide variety of controver-
      sial and scientifically unsupported al-
      ternative treatments, including vision
      therapy. Scientific evidence of effec-
      tiveness should be the basis for treat-
      ment recommendations. Treat-
      ments that have inadequate scientific
      proof of efficacy should be discour-
      aged. Ineffective, controversial meth-
      ods of treatment such as vision ther-
      apy may give parents and teachers a
      false sense of security that a child’s
      learning difficulties are being ad-
      dressed, may waste family and/or
      school resources, and may delay
      proper instruction or remediation.
      Currently, there is inadequate scien-
      tific evidence to support the view that
      subtle eye or visual problems, includ-
      ing abnormal focusing, jerky eye move-
      ments, misaligned or crossed eyes,
      binocular dysfunction, visual-motor
      dysfunction, visual perceptual difficul-
      ties, or hypothetical difficulties with
      laterality or “trouble crossing the mid-
      line” of the visual field, cause learning
      disabilities. Statistically,
      children with dyslexia or related learn-
      ing disabilities have the same visual
      function and ocular health as children
      without such conditions.
      Because visual problems do not under-
      lie dyslexia, approaches designed to
      improve visual function by training
      are misdirected. Other
      than convergence-insufficiency treat-
      ment, scientific evidence
      does not support the assumption that
      vision therapy is capable of correcting
      subtle visual defects,† nor does it
      prove eye exercises or behavioral vi-
      sion therapy to be effective direct or
      indirect treatments for learning dis-
      abilities.‡ Detailed review of the litera-
      ture supporting vision therapy reveals
      that most of the information is poorly
      validated, because it relies on anec-
      dotes, poorly designed studies, and
      poorly controlled or uncontrolled stud-
      ies. Their reported benefits can often
      be explained by the placebo effect or
      by the traditional educational reme-
      dial techniques with which they are
      usually combined. There
      is currently no evidence that children
      who participate in vision therapy are
      more responsive to educational in-
      struction than are children who do not
      participate.ʈ Thus, current evidence is
      of poor scientific quality and does not
      provide adequate scientific evidence
      that vision training is a necessary pri-
      mary or adjunctive therapy.”

      En resumen, que la terapia visual no ha demostrado su eficacia en problemas de lenguaje y aprendizaje no es algo que simplemente comentemos algunos optometristas (como Ana en un comentario anterior) y oftalmólogos. No es una opinión personal. Se han reunido las asociaciones más importantes de oftalmólogos y optometristas de EEUU para realizan un profundo repaso bibliográfico, y esas son las conclusiones. Parafraseando una de tus últimas afirmaciones: los oftalmólogos y optometristas que no apoyan la terapia visual (se entiende que para lenguaje/aprendizaje), no es que no lean la bibliografía científica. Son los que hace una lectura crítica objetiva.

      La pregunta es: los que apoyan la terapia visual, haciendo una lectura selectiva de los artículos antiguos, con mal diseño, resultados anecdóticos, sin grupos control, sin aleatorización, etc, e ignoran los metaanálisis actuales, y las conclusiones de la propia American Association of Certified Orthoptists, ¿lo hacen solo por desconocimiento, por desapego al método científico, o hay algún interés más?.

      Responder
  8. Ana
    22 febrero, 2011

    Estimado Dr.

    Me alegra saber que te ha parecido interesante el contenido de mi comentario y me alegra saber que reconoces que el Optometrista es un profesional con una buena formación.

    Creo que no has entendido bien mis palabras, yo digo que NO HAY SUFICIENTES INVESTIGACIONES, ni en el sentido de probar ni en sentido de demostrar su ineficacia, nada más. No obstante, anexo unas cuantas, aunque hay mucho, muchísimo para leer y conocer en profundidad.

    No entraré a debatir más sobre el tema de investigaciones, este tema es complejo, hay muchos intereses y muchos condicionamientos.

    Dado que conoces profundamente tu profesión, yo te animo a que puestos a hacer crítica, comiences por considerar si toda la formación universitaria que has adquirido, las especializaciones adquiridas, asi como los protocolos de trabajo que se emplean en oftalmología, que es el área que mejor conoces, valores si todo ello esta sujeto a la evidencia científica y en todo ello, tienes demostrada la viabilidad, reproductividad y eficacia. Esto antes de abordar otras profesiones sin tener conocimiento completo sobre el tema y no sólo me estoy refiriendo a la Optometría.

    Por supuesto que voy a continuar con mi trabajo, porque tengo suficientes fundamentos neurofisiológicos para realizar Clínica Optométrica y Terapia Visuocognitiva, porque cumplo con todos requisitos de formación, experiencia y legalidad para hacerlo y además lo hago muy bien.

    Respecto a la pseudomedicina, prefiero usar el diccionario de la Real Academia Española que determina que medicina es “ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano”, con lo que sea medicina o pseudomedicina o un derivado la medicina, en ningún caso, la Optometría y la Terapia Visual es eso.

    Sigo pensando que es un atrevimiento concluir que los Problemas de Aprendizaje, son sólo consecuencia de la falta de atención de los padres hacia los hijos.

    Por último, me consta que en mi colectivo y hablando en mi propio nombre, me considero insultada cuando dices, y me da igual el contexto o el fundamento en que te bases, que mi trabajo es Éticamente Reprobable. Esto es un claro insulto.

    Sigo dejando una bibliografía de artículos e investigaciones para quienes quieran consultar que es la Optometría, la Terapia Visual y su eficacia y con ello concluyo mi participación en este blog:

    Shin HS, Park SC, Park CM. Relationship between accomodative and vergence dysfunctions and academic achievment for primary school children. Ophtal Pysiol Opt. 2009; 59; 615-24

    Grishman D, Powers M, Riles P. Visual skills of poor readers in high schoo. Optometry 2007; 78:542-9

    Solan H, Larson S, Shelley-Tremblay J, Ficarra A, Silverman M – Role of visual attention in cognitive control of oculomotor readiness in students with reading disabilities. Journal of Learning Disabilities 34 (2): 107-118, 2001
    Solan, H, Shelley-Tremblay, J. et al. – Effect of Attention Therapy on Reading Comprehension. Journal of Learning Disabilities 36 (6); 556-563, 2003
    Orfield A, Basa F, Yun J. – Vision problems of children in poverty in an urban school clínic: their epidemic numbers, impacto n learning, and approaches to remediation. Journal of Optometric Vision Development 32 (3): 114-141, 2001

    Harris P. – Learning related visual problems in Baltimore City: aA Long-Term Program.Journal of Optometic Vision Development 33 (2): 75-115, 2002
    Fischer, Hartnegg, Klaus. – Effects of visual training on sacade control in dislexia. Perception 29: 531-542, 2000
    Atzmon D, Nemen P, Ishay A, Karni E – A randomized prospective masked and matched comparative study of orthoptic treatment versus conventional Reading tutoring treatmente for Reading disabilities in 62 children. Binocular Vision and Eye Muscle Surgery Quarterly 8 (2): 91-106, 1993
    Taylor Kulp M, Edwards K, Mitchell L. Is visual memory predictive of below-average academic achievement in second through fourth graders? Optometry and Vision Science 79 (7): 431-434, 2002
    Biscaldi M, Fischer B, Hartnegg K – Voluntary saccadic control in dyslexia. Perception 2000; 29 (5): 509-21
    http://www.covd.org
    http://www.aoa.org
    http://www.oepf.org
    Saludos cordiales, Ana Vargas

    Responder
    1. Ocularis
      22 febrero, 2011

      Hola Ana:

      Se llevan haciendo investigaciones durante décadas, y ningún estudio ha demostrado que sea eficaz para problemas de aprendizaje. El gran review que cito en mi comentario anterior lo explica explícitamente. Me animas a hacer crítica de la propia oftalmología. Supongo que no has leído mis respuestas anteriores, porque he empezado a hacerlas, en el ámbito de la oftalmología y de forma bastante más rigurosa. Pones palabras que yo no he dicho en mis labios con respecto a los problemas de aprendizaje y la falta de atención de sus padres.

      Apuntas bibliografía, en su mayor parte ya está hablada en el comentario anterior.

      Por otra parte, dices que te consideras insultada. Cada cual es libre de sentirse insultado con lo que quiera, es tu derecho. Pero es fácil de entender:
      – Un profesional sanitario con formación científica
      – Realiza una terapia científicamente no demostrada
      – El paciente/cliente entiende que la terapia que recibe está demostrada, y no se basa en la opinión particular, en contra del consenso científico (ver la referencia del Pediatrics, en el comentario anterior)
      – El profesional cobra por ello

      Saludos.

      Responder
  9. […] This post was mentioned on Twitter by Rubén Pascual and Ocularis, Ocularis. Ocularis said: El post sobre terapia visual está que hecha humo con tantos comentarios …. y tal largos. http://is.gd/y4nIFv […]

    Responder
  10. Anónimo
    23 febrero, 2011

    No tengo nada que ver con oftalmólogos ni con optometristas.
    Pero si que me está pareciendo un poco extraño todo este diálogo de “besugos” (y que no se enfade nadie, no estoy insultando a nadie). Que la gente está muy susceptible…
    A veces se necesita una visión objetiva y desde fuera.
    Es muy fácil, Ocularis ha escrito un artículo basándose en bibliografía real, pues quien se quiera defender o sienta que se debe de defender que lo haga de la misma manera.
    No valen, insulto indirectos, opiniones, ni el típico: me enfado y no respiro.
    Este es un blog que se basa en ciencia, ciencia demostrada y demostrable. Pues quien quiera demostrar algo que muestre ciencia que avale sus palabras.
    Y vale ya de oftalmólogos y optometristas.
    Todos son profesionales, que han estudiado sus carreras y les ha costado un esfuerzo. En todas las profesiones hay gente buena y válida, y otros que no.
    Visto desde fuera no creo que se insulte ni se menosprecie a nadie, ni a ninguna profesión.
    En este artículo no se habla de profesiones, se habla de terapias no demostradas científicamente. Es como si un oftalmólogo cura una úlcera estéril con antibiótico, pues vale, se habría curado sola. Que se puede hacer, pues claro, que si tienes dudas de si la herida está limpia o no, le pones colirio antibiótico pues también. (Bueno, no se si el ejemplo era muy acertado, pero ya me entendeis…)
    A lo mejor sirve de motivación para empezar a hacer estudios y demostrar que la terapia visual es la bomba. Pues adelante, y entonces que se publique en este y otros blogs.
    Es ciencia, ni más ni menos.

    Responder
  11. Juan Carlos
    24 febrero, 2011

    Me entristece que siempre que hay un tema importante para tratar se mezcle con opiniones personales acerca de la profesión. Ocularis ha dado un planteamiento para iniciar un debate en este foro. Se le ha respondido como que tira por tierra el trabajo de unos profesionales como somos los ópticos optometristas. En mi opinión está acertado en algunas cosas y quizás le pueda proporcionar información sobre otras.
    La terapia visual ha sido la panacea de muchas consultas, se han querido curar todos lo males con esta disciplina. En muchos casos la persona que ha llevado a cabo la terapia no estaba lo suficientemente preparada (algún cursillo de fin de semana, unas nociones básicas para empezar a cobrar pero sin tener ni idea de lo que hace). Este es el mal que nos ha puesto y nos pone en tela de juicio frente a otros profesionales de la visión. Dentro del colectivo de ópticos optometristas hay muchos responsables de que las cosas se vean así.
    También hay quien utiliza la terapia visual de manera racional y con unas bases para conseguir unos objetivos REALES pero desgraciadamente son los menos.
    Dicho esto creo que hay unas bases científicas que demuestran la eficacia de la terapia visual en ciertos casos como son las alteraciones acomodativas y vergenciales en individuos no estrábicos. También, como dice Ocularis, es efectiva en el caso de ciertas desviaciones exo siendo relativamente rápido mejorar y ampliar las reservas fusionales, etc.
    En el caso de los pbs. de aprendizaje, PDA, dislexias, etc. hay un cajón de sastre donde entra todo, pero lo más curioso es que son las alteraciones más multidisciplinares que hay con lo cual la efectividad y las bases científicas, solo desde el punto de vista de la terapia visual, es harto difícil de demostrar.
    Kenneth J. Ciuffreda es un Doctor en optometría y Ph.D. que trabaja en la universidad de NY en SUNY y escribió este artículo en el 2002:
    “The scientific basis for and efficacy of optometric vision therapy in nonstrabismic accomodative and vergence disorders” Kenneth J. Ciuffreda, O.D., Ph.D. Optometry. December 2002. Vol. 73/ number 12. pgs:735-762
    El artículo está basado en los cambios producidos en la respuesta del sistema oculomotor tras la terapia y estudiando modelos de bio-ingeniería así como los modelos neurofisiológicos de la acomodación y las vergencias.
    Espero que esto contribuya a mejorar nuestro trabajo en aras de un mejor servicio a la población.

    Responder
  12. Héctor
    25 febrero, 2011

    Muy interesante, me ha gustado. Además de utilidad práctica. Si me entero de alguien que va a someterse a terapia visual le diré que lea esto antes para que tenga más información sobre esta forma de terapia. Un saludo 😉

    Responder
  13. Engadin
    25 marzo, 2011

    Hola a todos,

    soy padre de un hijo de 6 años con hipermetropía y astigmatismo.

    Según he podido aprender en la web – no dudéis en corregirme si me equivoco, por favor -, la hipermetropía, resumiendo y en dos palabras, es un problema de convergencia del ojo, que le lleva a enfocar la imagen más allá de la retina. Con el astigmatismo ocurre algo parecido, la imagen se forma antes o después de la retina.

    ¿Entiendo, leído lo leído de tus comentarios, Ocularis, que entonces ambas podrían sacar algún provecho de una terapia visula apropiada?.

    Gracias por este hilo tan informatvo, aunque a algunos nos siga generado dudas por nuestra absoluta falta de formación, como ya veis ;o) .

    Engadin.

    Responder
    1. Ocularis
      28 marzo, 2011

      No, la hipermetropía no es un problema de convergencia. Es un desenfoque del ojo que produce que la imagen pueda llegar borrosa a la retina. Muchas veces se compensa con la acomodación. La convergencia es otra cosa, es la capacidad de aproximar los ejes visuales de ambos ojos. Las alteraciones relacionadas con la convergencia son el estrabismo convergente, el divergente, la insuficiencia de convergencia. Por lo tanto, la terapia visual no produce ningún provecho demostrable en el manejo de la hipermetropía.

      Responder
  14. Luigi
    3 mayo, 2011

    Hola, Ocularis. Enhorabuena por tu valentía a la hora de escribir y publicar este artículo. Ya era ahora que alguien se mojara. Como tengo una niña que va renqueante en los estudios, y a la que tenemos, su madre y yo, que apoyar bastante y personalmente en los estudios quería hablar de un aspecto muy simple pero que puede pasar desapercibido. Me explico acto seguido. En todas estas terapias que prometen una mejora significativa en la concentración, aprendizaje, etc. de los escolares se debería tener muy en cuenta el tiempo que se dedica a ellas.

    Si mi hija, pongo por caso, mañana tiene un examen, y al poco de salir de clase la llevo a una terapia, que normalmente me pillará lejos de casa, a la que habrá de dedicar más de una hora, más el tiempo de desplazamiento, cuando llegue a casa serán casi las ocho de la tarde, y con todos los deberes por hacer, más el estudio del examen.

    Quiero decir con todos estos detalles aparentemente nimios, que esa terapia me tendrá que demostrar con pruebas irrefutables que vale la pena ese tiempo y ese dinero, que no vamos sobrados de ambos. Saludos

    Responder
    1. Ocularis
      8 mayo, 2011

      Así es, la terapia visual supone una inversión en tiempo y dinero que debería estar respaldada por una solidez científica de la que, en la mayoría de los casos, carece.

      Saludos.

      Responder
  15. Nurse
    29 mayo, 2011

    Hola,
    Soy una enfermera monda y lironda, pero me pilla cerca un centro de terapia visual al que parte de mi familia, (un caso de lateralidad y otro de rendimiento), ha comenzado a peregrinar con gran fé y monedero abierto.
    He intentado disuadirles sin exito alguno, en parte porque carecia de argumentos sólidos y en parte porque mis familiares son cabezones como yo. Cuestión de genes.
    Escribo para agradecerte inmensamente el que me saques de mis incertidumbres, poniendole texto y referencias a mis sospechas. No se si has probado a hacer una búsqueda del tema en google, supongo que no, ya que usarás buscadores clínicos especializados… este tema es un inmenso desierto donde solo abundan las páginas propagandísticas de uno u otro centro.
    Decir tb que no dudo de la buena voluntad del optometrista que lleva el centro del que habló; solo dudo de sus -prometidos- resultados.
    Un saludo.

    Responder
    1. Ocularis
      13 junio, 2011

      Hola, gracias por escribirme.
      Pues efectivamente, he realizado una búsqueda en google sobre “terapia visual”, para ver “qué se cuece” en el “internet” que usa la vasta mayoría de internautas, y el resultado es preocupante. Esa es una de las razones que me motivaron a escribir este post. Gracias a los que me leen, comentan y enlazan este artículo, aparece en el tercer puesto (y la segunda web) en la búsqueda en google de “terapia visual”. Por lo menos, el hecho de que en los primeros puestos aparezca una visión diferente puede que ayude a que la gente se haga preguntas.
      Saludos.

      Responder
  16. JOSÉ JUAN
    20 julio, 2011

    Hola , buenos días.
    Que opinas del programa REDES de Eduard Punset de 12 de júnio del 2011, y de las opiniones expresadas por la neuróloga
    Dra Susan Barry de Boston.

    Saludos

    Responder
    1. Ocularis
      20 julio, 2011

      No he visto el programa que comentas. De hecho no suelo ver el programa Redes, ya que, disfrazada de “divulgación científica”, mete pseudociencia a patadas, como ya se ha comentado en blogs científicos (un ejemplo, otro).

      Responder
  17. Optometrista
    2 octubre, 2011

    Quisiera añadir, que, y creo que el Doctor estará de acuerdo, la terapia visual funciona, como bien ha dicho un compañero en ciertos casos muy concretos como he resumido antes, y que los demás no tienen respaldo científico (corregir en que la terapia acomodativa no es la de la insuficiencia de convergencia, pero da igual, resumir todo el tema en una sola condicion sería un error, pero hablar globalizadamente de la terapia visual también lo sería), por lo que no se engaña a los pacientes cuando hacen terapia visual respaldada científicamente, como la insuficiencia de convergencia u acomodativa. Pero sí hay que tener cuidado con lo que se trata, porque no existe evidencia científica (ratifico lo que dice el artículo del blog).
    Pero quiero decir para los no “expertos” en el tema que no se puede decir la Terapia Visual (y lo pongo en mayúsculas como general) no funciona, sino que sólo está explicado su funcionamiento en ciertas condiciones clínicas y que hay que tener cuidado cómo se trabaja, de hecho en la universidad (como apunté en mi primer comentario), se estudia la Terapia Visual, pero sólo en los casos tratables, es decir, que si tengo un caso que se trata perfectamente con una gafa se prescribirá una gafa antes que una terapia visual, eso es lo que se estudia (muy a groso modo para que todos lo entendamos) No quiero dar lugar a error ni malos entendidos, y mi comentario en la sinergia de trabajo multidisciplinar entre el optometrista y el oftalmólogo es simplemente para que tanto un optometrista sepa a qué se dedica un oftalmólogo y viceversa, me encuentro en numerosas ocasiones que lo saben mejor los pacientes que los propios colegas.
    Un saludo y en realidad esto lleva a que el público en general sepa más de las dos profesiones. Enhorabuena por el blog!
    Por cierto, soy optometrista y trabajo en un centro oftalmológico y sí realizo terapia visual entre otras muchas funciones, pero tuve este mismo debate con mis compañeros de trabajo y creo que estamos todos de acuerdo en tratar sólo lo que tenga evidencia científica, y curioso que el mismo debate tuvimos sobre el tratamiento de la hipertensión ocular: tratar ó no tratar y hubo, al igual que en la Terapia Visual buscar la evidencia científica (OHTTS, pero es sólo para ver que en nuestra profesión todo es discutible y todo queda por demostrar)

    Responder
  18. Juan Cruz
    6 diciembre, 2011

    Estimado Ocularis: le felicito por la calidad del blog y por su paciencia para leer y responder a los comentarios. Trabajo en educación y en los últimos años estoy viendo un auge de las terapias visuales en niños con dificultades de aprendizaje, a veces recomendadas con cierta tajancia, aludiendo a conceptos neurológicos y fisiológicos que los profesores (a pesar de que también hemos recibido formación sobre la lectura, sus problemas y su tratamiento) desconocemos.

    Probablemente la ciencia no puede demostrar que algo no funciona, pero sí que se puede demostrar (o aproximarse a la demostración) que algo funciona, por lo que mientras los que promueven este tipo de terapias (y también las de las lentes tintadas, la integración sensorial y otras) no investiguen y presenten por los medios habituales resultados que apoyen lo que predican me mantendré escéptico.

    Dudo de su idea de que el niño mejore porque recibe atención y realiza actividades relacionadas con el aprendizaje (en este caso) de la lectura. En ese caso los niños que reciben la terapia visual conseguirían mayores mejoras que un grupo de control sin tratamiento y se mostraría que, al menos en esas condiciones, resulta útil. En cualquier problema se pueden producir casos de mejora espontánea y en el caso de la lectura es muy extraño que un niño no progrese independientemente de lo que se haga con él, pero también habría que tener en cuenta el efecto de la disonancia cognitiva. Si unos padres pagan para su hijo cualquier tipo de terapia y no se encuentran resultados se produce un malestar psicológico que se puede solucionar de distintas formas, una sería aceptar que han tirado el dinero y aprender del error, y otra podría ser considerar que realmente sí está funcionando, aumentar la importancia de pequeñas mejoras, disminuir la de los fracasos, etc.

    Responder
    1. Ocularis
      7 diciembre, 2011

      Gracias por leerme.
      La mayoría de los estudios sobre terapia visual no comparan la mejoría en lectura y aprendizaje con ningún grupo control, por lo que no prueban nada. Como bien dices, lo normal es que hay mejoría espontánea. Hay algunos que sí hacen grupo control, un grupo de niños en los que no actúan. En algún estudio hay mejoría del grupo de terapia visual frente a grupo control. Aparte de que suelen existir importantes pegas como la falta de aleatorización, poco seguimiento, grupos redución y parámetros de medida muy subjetivos, en el grupo control no hacemos nada.
      Hay algún estudio, de los mejores diseñados, en el que al grupo control se le trataba con “placebo”, se hacían ejercicios de atención y lectura, pero no ejercicios específicos de terapia visual. Cuando hacen eso, el grupo de terapia visual no demuestra superioridad.

      Por eso aludo a una posible mejoría en ejercicios inespecíficos de concentración. Explicaría el resultado de algunos estudios que apuntan a mejor resultado de terapia visual contra nada, pero fracasan al enfrentar terapia visual frente a ejercicios no específicos.

      Saludos.

      Responder
  19. Feliz 2012 » Ocularis
    1 enero, 2012

    […] y en general una serie de negocios a costa de la salud del que se lo cree. Hemos hablado de terapia visual, lateralidad cruzada, falsos tratamientos de las moscas volantes, exageraciones en la cirugía de […]

    Responder
  20. Alicia Bailey Garrido
    14 diciembre, 2012

    Aunque veo que este post es antiguo, recientemente me he encontrado con un caso en el que se me ha planteado el debate que aqui se comenta (terapia visual en trastornos del aprendizaje: SÍ o NO) y me habeis ayudado mucho a la hora de recoger información válida para decantarme definitivamente.

    Primero explicar que yo no tengo NI IDEA de optometría ni oftalmología, así que no entraré a debatir cosas de las que no se.
    Yo soy logopeda, especializada en trastornos del lenguaje. Y de eso sí que se, o al menos lo intento.
    Los trastornos del aprendizaje del lenguaje escrito (lo que se conoce como DISLEXIA), no son sino trastornos del LENGUAJE, y necesitan de un trabajo específico de lenguaje (el déficit central está en la conciencia fonológica) aunque pueda haber otras alteraciones en el neurodesarrollo de estos niños. Esto está científicamente demostrado y consensuado a nivel mundial.
    Tratar dislexias con terapia visual es, pues, a todas luces incongruente.
    Cuando un profesional especialista en los trastornos del aprendizaje realiza un diagnóstico de alguno de estos trastornos una de la primeras cosas que se mira es que la persona en cuestión no presente problemas sensoriales, ni visuales ni auditivos. Evidentemente si un niño no ve bien las letras y por ello no lee bien, no es disléxico, es que necesita gafas.
    Por eso, encontrarme como me sucedió hace un par de semanas, profesionales de la oftalmología (sí, sí, oftalmólogos) que refutan un diagnóstico de dislexia basándose en que la niña en cuestión tiene un problema visual que debe ser tratado con terapia visual me parece, cuando menos, indignante.
    ¿Es mala fe o ignorancia?
    La ignorancia tiene remedio, y por lo tanto se podría evitar si uno quisiera. Si la oftalmóloga supiera algo de dislexia, o se hubiera formado mínimamente, sabría lo que he comentado antes, que el problema en sí de la dislexia es de lenguaje. O si se hubiera leído el estudio diagnóstico de la cría en cuestión vería que la niña rinde claramente por debajo en tareas lingüísticas como evocación rápida del léxico (indispensable para la ruta léxica de la lectura) o la conciencia fonológica (básica para decodificar y leer mediante la ruta subléxica). Y eso, evidentemente, no se arregla con terapia visual. Entonces, o desconoce totalmente que es la dislexia y habla sin conocimiento de causa o no se ha leído el informe. Eso ya no es ignorancia, eso es mala fe.

    Por lo tanto, estoy totalmente de acuerdo con todo lo explicado por Ocularis, que encaja perfectamente con la actual teoría explicativa de la dislexia.
    Sin embargo, si me gustaría puntualizar un par de cosas que Ocularis ha dicho sobre las dificultades de aprendizaje de una forma que considero demasiado “ligera”.
    1. Copio literalmente: “El perfil habitual es el niño que no va bien en clase, tiene problemas de atención, alguna dificultad en la lectura, etc. En algunos de estos casos hay un problema visual detrás, o un trastorno neurológico o del comportamiento que se puede diagnosticar o tratar. Pero la mayoría de los casos no son enfermedades. No todos los niños son iguales: los hay despiertos, formales, obedientes, inteligentes, inquietos, movidos, inconstantes, menos inteligentes, etc. Unos van mejor en clase, a otros les cuesta más. No sólo se debe a la variabilidad natural que encontramos en los niños, el propio sistema de aprendizaje, el profesor, los padres, y todo el entorno favorecerán o dificultarán la evolución del niño (….)”.
    Si decimos esto, es que desconocemos la definición de trastorno: “Un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica.
    Esta manifestación es considerada síntoma cuando aparece asociada a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en un área de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
    Más aún, existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. No olvidemos que la categoría diagnóstica es sólo el primer paso para el adecuado plan terapéutico, el cual necesita más información que la requerida para el diagnóstico. Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen.”
    Establecer la frontera entre “normalidad” y “trastorno”, es una tarea dificil y al final una cuestión subjetiva y de criterio diagnóstico (más en neurociencias donde el diagnóstico es clínico). Pongamos por ejemplo: ¿Un niño con problemas de lectura en un país donde no existiera la alfabetización tendría algun problema? Pues no. ¿Haría falta diagnosticarlo y tratarlo? Pues tampoco. Pero ¿dejaría, por ello, de ser disléxico? He ahí la cuestión. Por qué ¿y si ese niño viene a un país dónde para lograr el nivel mínimo de estudios necesita unas buenas comeptencias de lenguaje escrito?. ¿Lo dejamos tal cuál? “Bah, sólo le cuesta”. ¿Y entonces quién le ayuda?. No “etiquetamos” a los niños para medicalizar, sino para que reciban la respuesta adecuada (en forma de ayuda) del sistema.

    2. Copio otra cosa que dice Ocularis: “La clave es esa: el niño mejora porque realmente no tiene un problema: va a mejorar de todas formas. El estar varias horas a la semana haciendo ejercicios puede tener un efecto beneficioso porque están obligando al niño a que se concentre en actividades relacionadas con su aprendizaje, aunque por lo que sabemos es igual de eficaz o más (y desde luego más barato) que sean sus padres los que estén con el niño, y ejercicios más enfocados a su escolarización.”
    Aunque te refieres a la terapia visual (y ahí estoy de acuerdo), lo que argumentas no es del todo cierto. El tratamiento de los trastornos del aprendizaje es mayoritariamente el “sobreaprendizaje” y el uso de técnicas compensatorias del déficit. Si yo soy torpe bailando y tengo que aprenderme una coreografía, ¿qué haré? Pues ensayar más y encontrar un profesor que me ayude con un método adecuado para mi. Si me cuesta leer y escribir, ¿qué debo hacer? Pues lo mismo, practicar más y dejarme guiar por un especialista. Y claro que mejoraré. La mejoría, pues, nunca descarta el problema; al contrario, lo confirma.

    Una vez explicado todo esto sólo queda preguntarse: ¿qué hacemos? ¿ayudamos a los niños con dificultades etiquetándoles (aunque suene feo) para que reciban la ayuda adecuada o les dejamos solos?

    Yo tomé mi decisión (meditada) hace ya un tiempo.

    Ahora mediten y decidan ustedes mismos.

    Alicia Bailey Garrido
    Logopeda Col. 08-803

    Responder
    1. Ocularis
      17 diciembre, 2012

      Hola:

      Gracias por tus explicaciones. Paso a comentar los puntos.

      En el primer punto, cuando me citas en el párrafo ““El perfil habitual es el niño que no va bien en clase …”, no encuentro que la explicación que das contradiga mi párrafo. Por una parte están los trastornos de aprendizaje o trastornos de lectura, con todas las dificultades que hay en diagnosticarlo debido a que falta un sustrato anatómico claro o una prueba plenamente objetiva. Pero evidentemente cuando los padres creen o perciben que su hijo tiene alguna dificultad no siempre se corresponde con un trastorno. La mitad de una clase por definición está por debajo de la media del rendimiento. Eso no quiere decir que haya un problema. Pero muchas veces para los padres sí lo es, o así lo perciben. Si su hijo no destaca pueden entender que hay un problema.
      Supongo que la percepción de cómo son estos problemas escolares depende de lo que a uno le llega. Entiendo que a un logopeda que trata dislexias le llegan muchos niños con trastornos de lectura. Si por el contrario uno es oftalmólogo infantil, llegan muchos niños con sospecha de problema de aprendizaje, para descartar déficit visual que lo cause. Muchos de estos niños no tienen problemas de visión, y espontáneamente mejoran sin ningún tratamiento específico. Vendría a ser una variante de la normalidad.

      Con el segundo punto volvemos a redundar en lo mismo. No siempre cuando los padres o educadores consideran que hay un problema de aprendizaje precisa ayuda de un especialista. Puede simplemente que haya que inculcar algo de disciplina, o que estar más pendiente del niño. Los cambios sociales y el estilo de vida actual pueden haber reducido el tiempo que los padres invierten en la educación del niño, y pueden ir por ahí los tiros.

      El hecho de que haya dificultades en catalogar un trastorno de aprendizaje e identificar las causas, no significa que no debamos utilizar criterios lo más objetivos y racionales posibles para realizar las recomendaciones. Hay que separar lo que precisa un tratamiento específico de un profesional, y lo que sólo requiere orientación o recomendación de, por ejemplo, el pediatra: dedicarle más tiempo al niño, velar por que adquiera las costumbres de trabajo y esfuerzo, investigar si el problema es dependiente de un motivo más concreto (profesor, etc). Porque hay que intentar demostrar para cada caso o perfil si requiere un tipo de ayuda u otra. Si no corremos el peligro de que los profesionales (logopedas, optometristas) tengan que hacer la labor de los padres.

      Saludos.

      Responder
  21. Pedro
    4 agosto, 2013

    ¿El “perceptual learning” es lo mismo que la “terapia visual”?.

    Porque en PubMed se pueden encontrar trabajos recientes que afirman (si lo he entendido bien) que es posible corregir o mejorar la ambliopía en adultos mediente cierto tipo de ejercicios visuales. ¿Qué opina Ocularis sobre estos artículos?. Por ejemplo:

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23685763
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21981034
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23618662

    Responder
    1. Ocularis
      5 septiembre, 2013

      No es exactamente lo mismo. En PubMed se encuentran muchos artículos a favor y en contra del tratamiento de la ambliopía en adultos. De este tema he hablado en los comentarios del post sobre ambliopía. Es un tema que está en investigación, aunque las líneas actuales no han dado resultados consistentes y creo que hace falta un enfoque diferente. Son muchos los artículos que han salido y salen ofreciendo hipótesis sobre mejoras de función visual en ojos amblíopes después de entrenamiento. Nada innovador, lo que se viene haciendo hace décadas y no se impone en la práctica porque carece de aplicación real. Son mejoras discretas, no mantenidas en el tiempo, explicadas por el “efecto aprendizaje” y una adaptación neurológica al utilizar un sistema sensorial que es deficitario, y que después del “entrenamiento” sigue siendo deficitario. Lo mismo que si “entrenamos” un ojo sano: da mejores resultados en una serie de test que repetimos a lo largo del estudio. No reflejan realmente una mejoría real, orgánica, y clínicamente relevante.

      Responder
  22. […] de bibliografía. Sólo lo he hecho en post que eran especialmente polémicos, como el de la terapia visual o la lateralidad cruzada. Parece que este tema también cumple el requisito de […]

    Responder
  23. Arantzazu
    18 agosto, 2014

    Hola! lo siento, ni soy oftalmóloga ni nada similar. Soy científica pero de una rama (edafología ) alejada de la salud y la neurología. Me ha parecido interesante leer tu blog porque me han ofrecido hace poco una terapia visual para mi miopía y astigmatismo, basada en estudios de un tal Bates a principios de siglo. No veo que un correcto enfoque (por lo que creo que se debe a deformaciones de la retina) pueda ser corregido con estas terapias. Al querer informarme en la red sobre el tema (a primera vista me parece una pseudo medicina, pero me gustaría saber de datos concretos) tu blog es el único en el que encuentro referencias ajenas a Bates sobre terapia visual; casi todas las páginas mejor posicionadas hablan de su técnica. Y agradecería más información sobre el tema, si lo has tratado en otro post por ejemplo. Si este comentario no supera el filtro perdonen las molestias.

    Responder
    1. Ocularis
      23 agosto, 2014

      Pues no he tratado sobre el método Bates porque es una pseudoterapia tan carente de sentido que no merecía la pena dedicarle un artículo. En mi entorno más cercano tampoco es algo que esté extendido (por suerte), aunque ya son varios los comentarios que recibo, así que igual sí que merece la pena hablar de ello más extensamente.

      Responder
  24. María José Mas
    21 diciembre, 2015

    Muchas gracias por escribir sobre la terapia visual.
    Es muy frecuente que los padres cuyos hijos padecen trastornos neurológicos o dificultades del aprendizaje reales confíen en profesionales que claramente desconocen el problema y pretenden mejorarlo con terapia visual, aunque tienen mucho marketing y claros intereses comerciales.
    Ahora que he descubierto tu artículo, voy a dárselo de referencia a los padres que me consultan. Lo he enlazado también a un artículo de mi blog en el que hablo de exigir más rigor científico en el ámbito pedagógico.
    La Academia Americana de Pediatría, periódicamente revalida la absoluta ineficacia de este tratamiento en los problemas del aprendizaje, veo que lo citas en tu blog, te dejo la última actualización por si crees conveniente incluirla: http://pediatrics.aappublications.org/content/124/2/837

    Un saludo.

    Responder
    1. Ocularis
      29 diciembre, 2015

      Gracias a ti por enlazarme desde tu blog. Y por el enlace que me mandas, me he tomado la libertad de tuitearlo (mencionando tu origen, claro).

      Gracias de nuevo

      Responder
  25. Daniel Medina Claesson
    22 marzo, 2016

    Estimado Dr.
    Tan sólo quería dedicarle unas líneas para agradecer esta información sumamente relevante que ha despejado muchas de las dudas que tenía al respecto.
    He leído con detenimiento tanto el post como sus respuestas y réplicas y agradezco el lenguaje accesible que ha usado, puesto que este no es mi campo. Y debo reconocer que me ha producido cierto placer cuando rebate una réplica diseccionándola con maestría quirúrgica.
    Recientemente, por insistencia de mi ex mujer, hemos llevado a nuestra hija adolescente a un estudio de optometria comportamental y terapia visual puesto que refería dificultad de visión y visión borrosa en el ojo izquierdo, tanto pediatra, como ofatamólogo, neurólogo no dieron con el origen o la solución ni siquiera la existencia real de la misma.
    En cualquier caso, tras las pruebas y baterías de test a las que la optometrista sometió a mi hija, el estudio de once páginas y ciento cincuenta euros (en el que dice que es emétrope con un 100% de agudeza visual tanto de cerca como de lejos y no se me escapa el detalle que esta misma optometrista recetó hace tres o cuatro años unas gafas nada económicas a mis dos hijas, gafas que por cierto no necesitan) resume y cito textualmente: “X tiene problemas oculomotores , acomodativos y una visión binocular ineficaz, las molestias en los ojos, la visión borrosa, problemas de atención y malas posturas que necesita para compensar; también presenta algunas dificultades en el procesamiento de la información visual afectando negativamente en su rendimiento”.
    Dado mi carácter escéptico y cierto halo a “magufo” del informe plagado de numerosos tests con nombre que o bien suenan excesivamente técnicos o a médicos extranjeros y sobre todo porque concluye con la recomendación de hacer entre 25 y 30 sesiones una vez a la semana de terapia de 45 minutos a cincuenta euros cada sesión , terminaron por hacerme saltar todas las alarmas.
    Afortunadamente ahora puedo argumentar lo que sospechaba, que con independencia que en casos puntuales pueda ser útil, no tiene mayor rigor científico que los de un omeópata, un naturista o un santero. Con un poco de suerte lograré evitar que acuda a la quinta sesión.
    De la misma manera quiero dejar claro que no dudo en la profesionalidad de este colectivo por un momento, pero si en la ejecución y proposición de ciertas terapias por parte de algún sector.
    Nuevamente muchas gracias.

    Responder
  26. Antonio López
    10 mayo, 2016

    Muchas gracias por la claridad y la sensatez de este artículo. Soy un padre de un niño que ha peregrinado por consultas de optometristas y creo sinceramente que existe una enorme confusión en muchos padres acerca de lo que estos profesionales pueden hacer por ellos.

    Responder
  27. Optómetra
    25 mayo, 2018

    Hola Rubén quería hacerte una pregunta muy sencilla en relación a la ética de los profesionales que trabajan en el campo de la optometría y oftalmología. Comentas que los optometristas que realizan terapia visual y cobran por ello carecen de ética profesional.
    Qué opinas de la ética profesional de los oftalmólogos que realizan cirugía refractiva (Lasik, PRK, implante PIOLs, refractive lens Exchange, inlays corneales, cirugía de vista cansada (laser o con IOLs) etc) ?
    He trabajado para las clínicas más importantes de España estudiando este tipo de cirugías (soy Físico y Optometrista y colaboro con diferentes universidades en estudios sobre optometría/oftalmología) y conozco a la perfección los resultados que se obtienen con ellas. Los conozco tan bien que de hecho conozco casos con nombres y apellidos de personas que han perdido un ojo por el implante de una PIOL. Creo que tu respuesta sobre este tema puede aclarar bastante tu imparcialidad (o no) sobre los campos de la optometría
    y la oftalmología.

    Gracias

    Responder
    1. Ocularis
      27 mayo, 2018

      Haces pregunta genérica que busca la polémica, y quizás un poco el “y tú más”, que es una forma de alejar del el foco de atención del tema que se está debatiendo. Podría considerarse una variante de la falacia ad hominem.

      Es como defender la homeopatía, las flores de Bach o cualquier otra pseudomedicina alegando que hay ejemplos de pacientes sometidos a medicina real que han sufrido efectos adversos. O intentar defender estas falsas terapias porque hay médicos en el ejercicio de la medicina basada en la evidencia que se equivocan. O toman malas decisiones. O tienen una ética discutible.

      Pero no tiene nada que ver con el tema de este artículo. Cualquiera que realiza o indica una terapia visual sin basarse en la evidencia científica siempre se equivocará. Siempre se estará aprovechando de la ignorancia del paciente. Estará mercadeando con su salud. Estaría al mismo nivel que cualquier homeópata, pseudoterapeuta o charlatán.

      Si queremos hablar de ciencia tenemos que ser serios. No se trata de sacar anécdotas y de “conozco un caso…”.

      Responder

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *