Actualización 5/2/19: de acuerdo con la plantilla provisional publicada por el ministerio, todas las respuestas explicadas a continuación son correctas menos la 192. Esta pregunta creo que es impugnable, y explico los motivos al final del artículo.
Siguiendo la tradición y por décimo año consecutivo, colaboramos con el proyecto MIR 2.0 contestando las preguntas de oftalmología correspondiente al examen MIR de este año 2019 que tuvo lugar ayer 1 de febrero.
Espero que resulte de utilidad tanto a los opositores MIR, cara a «corregir» su examen y valorar posibles impugnaciones, como para médicos que aprovechen para repasar algunos conceptos.
Nota: debido a que éste es un artículo “para médicos”, no voy a seguir la tónica habitual del blog de ofrecer la información accesible y y digerible para el público general. Espero que el lector habitual entienda las circunstancias y disculpe las molestias. Desde aquí recomiendo a la mayoría de mis queridos lectores que ignore el resto del artículo.
Preguntas propias de oftalmología
Se trata de las preguntas de examen que entran directamente en el campo de la oftalmología.
Pregunta 29
Hombre de 68 años, con factores de riesgo cardiovascular y operado de cataratas en el año 2010, que acude a consulta oftalmológica por pérdida progresiva de agudeza visual. ¿Qué diagnóstico le sugiere la siguiente imagen de fondo de ojo?
- Retinopatía diabética proliferativa.
- Cristalino luxado a cámara vítrea.
- Obstrucción de arteria central de la retina.
- Coriorretinopatía serosa central.
La respuesta correcta es la 1: Retinopatía diabética proliferativa.
En la imagen observamos una retina con abundantes exudados duros en la mácula, y muchas hemorragias y lo que pueden ser microaneurismas dispersos. También vemos que salen de la papila unos vasos muy finos en forma de abanico, que corresponden a neovasos.
La opción 2 (cristalino luxado a cámara vítrea) es fácil de descartar porque en el enunciado nos dice que está ya operado de cataratas, y además la imagen del cristalino luxado es muy diferente de la retinopatía de la imagen.
La opción 4 (coriorretinopatía serosa central) también es fácil de descartar porque el aspecto del fondo de ojo es muy diferente: se trata de una elevación o engrosamiento de la mácula, poco llamativo a la exploración directa, sin toda la exudación que vemos en la imagen, y sin toda la alteración vascular (hemorragias, microaneurismas, neovasos).
La única opción que nos puede hacer dudar un poco es la 3 (obstrucción de arteria central de la retina). En esta enfermedad también puede haber neovasos, y también se asocia a factores de riesgo vascular que nos mencionan en el enunciado. Sin embargo la oclusión de arteria central de la retina no cursa con pérdida progresiva de visión, como nos explican, sino que es una pérdida brusca. Y quitando la posible aparición de neovasos, el resto de signos del fondo de ojo son diferentes: no hay esa exudación dura, hemorragias y microaneurismas que sí vemos en la imagen y que corresponden con la retinopatía diabética proliferativa. En la oclusión arterial habría un edema blancoamarillento de toda la retina con la característica «mancha rojo cereza» de la fóvea.
Pregunta 172
Mujer de 62 años con diagnóstico de diabetes tipo 2 de 15 años de evolución, con mal control a pesar del tratamiento con antidiabéticos orales. Presenta disminución de agudeza visual de dos meses de evolución en su ojo izquierdo. Se realiza una Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) y se observa una afectación macular. ¿Cuál de las siguientes maculopatías está más relacionada con el descenso de agudeza visual de esta paciente?
- Distrofia macular
- Degeneración macular senil.
- Pseudoagujero macular.
- Edema macular.
La respuesta correcta es la 4: Edema macular.
La historia es fuertemente sugerente de esta enfermedad: diabetes de tipo 2 de largo tiempo de evolución y mal control metabólico. El edema macular produce una pérdida visual progresiva, con frecuencia asimétrica, que es lo que nos explican. En un diabético la causa más frecuente de pérdida visual es el edema macular, y deberemos pensar siempre en ello salvo que algún dato del enunciado no sea compatible.
Podemos descartar la opción 1 (distrofia macular) porque se trata de un grupo de enfermedades raras, mientras que el edema macular diabético es una de las maculopatías más frecuentes. Además, en general las distrofias maculares afectan a ambos ojos y a personas más jóvenes.
La opción 2 (degeneración macular senil) sí es una enfermedad frecuente, pero ocurre en personas mayores. Por debajo de los 75 años es infrecuente, y por debajo de los 65 años casi podemos descartar el diagnóstico. La paciente es muy joven para hacernos dudar.
El pseudoagujero macular (opción 3) es una enfermedad que no podemos descartar directamente. En esta enfermedad hay una membrana epirretiniana que tracciona de la mácula de forma centrípeta a la fóvea. La edad de la paciente, los síntomas y el tiempo de evolución son compatibles. Además de pérdida visual, el pseudoagujero cursa con metamorfopsia, que no está mencionada en el enunciado, pero eso no es concluyente. Además, la membrana epirretiniana (causante del pseudoagujero macular) es más frecuente en diabéticos. Sin embargo, por mera frecuencia, nos decantaremos nuevamente por el edema macular (opción 4).
Pregunta 173
Mujer que acude a urgencias por disminución de visión brusca de ojo izquierdo, hiperemia y dolor muy intenso, después de la instilación de un colirio con tapón rojo, que no sabe precisar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- Queratitis traumática.
- Glaucoma agudo.
- Uveítis anterior aguda.
- Conjuntivitis aguda.
La respuesta correcta es la 2: Glaucoma agudo.
Los colirios de tapón rojo son los que producen midriasis por efecto anticolinérgico: efecto parasimpaticolítico, bloquean el esfinter del iris. Como ejemplos de estos midriáticos anticolinérgicos con tapón rojo tenemos la atropina, la tropicamida y el ciclopentolato. Aunque en la pregunta nos dicen que la paciente no nos sabe precisar qué colirio concreto se ha puesto, realmente no importa: todos los colirios con tapón rojo son midriáticos.
Por contra, los colirios de tapón verde producen miosis porque son parasimpáticomiméticos y activan el esfínter del iris.
La midriasis farmacológica por colirios midriáticos puede producir un cierre del ángulo iridocorneal periférico, en ojos predispuestos (cámara estrecha). En esta situación en la cual hay poco espacio entre el cristalino, el iris y la córnea periféricas, al dilatarse la pupila, se engruesa el iris y se adelanta en la raíz del iris, y el ángulo se cierra. La clínica del glaucoma agudo es secundaria a un gran aumento de presión intraocular: dolor intenso, disminución de visión, ojo rojo, síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, malestar) y pupila paralizada. Los síntomas explicados en el enunciado son muy compatibles con el glaucoma agudo.
La opción 1 (queratitis traumática) puede producirse con el uso de colirios: al instilarte la gota el paciente se toca la córnea con la punta del colirio y se produce una abrasión/erosión corneal traumática. Eso produce dolor y ojo rojo. No es un dolor tan intenso como en el glaucoma agudo. Pero no se produce una disminución llamativa de visión. Los síntomas del enunciado son más compatibles con el glaucoma que con la queratitis traumática.
La uveítis anterior aguda (opción 3) no se produce por instilación de midriático, y no produce una disminución brusca de visión. Sí produce hiperemia y dolor (menos intenso que el glaucoma).
La conjuntivitis aguda (opción 4) no debería tener relación con el uso de colirios, a no ser que se produzca una reacción tóxica o alérgica. En cualquier caso, la conjuntivitis produce hiperemia, pero no dolor intenso ni pérdida visual.
Pregunta 174
Paciente ingresado en cirugía, con vía central para nutrición parenteral desde hace 3 semanas. Comienza con fiebre de reciente aparición y disminución brusca de agudeza visual del ojo derecho. ¿Cuál de las siguientes es la etiología más probable?
- Infección fúngica por Candida.
- Infección viral por citomegalovirus.
- Infección bacteriana por micobacterias.
- Infección bacteriana por pseudomonas.
La respuesta correcta es 1: Infección fúngica por Candida.
La candidemia y la posterior metástasis séptica en coroides, retina y vítreo es la causa más frecuente de infección endógena, y se asocia precisamente a cirugía abdominal, catéteres y vías venosas, en especial las vías centrales. Se trataría de una endoftalmitis endógena por Candida.
La afectación ocular del citomegalovirus (opción 2) no cursa con fiebre, la pérdida de visual no suele ser brusca, y no hay relación con los factores descritos (cirugía abdominal, vía central). La infección por Pseudomona (opción 4) ocurre habitualmente en contextos diferentes: tras cirugía ocular o en una infección de córnea o superficie ocular. La endoftalmitis endógena por Pseudomona es rara en comparación con la producida por Candida, y el contexto clínico también orienta más a esta última. Y con la infección por micobacterias (opción 3) ocurre similar: la afectación ocular por tuberculosis es más infrecuente que la de Candida, y el contexto clínico va más a favor de esta última. Y la infección por otras micobacterias ocurre en un contexto de lesión directa ocular: la llegada por vía hematógena es muy improbable.
Preguntas ectópicas
Se trata de preguntas que no entrarían dentro del campo de la oftalmología, pero los conocimientos de oftalmología pueden servir para encontrar la respuesta correcta.
Pregunta 50
Un hombre de 30 años (caso índice) afecto de atrofia óptica de Leber presenta la mutación 11778A en el genoma mitocondrial. En el consejo genético se le informará de los riesgos de trasmisión de la enfermedad a su descendencia. ¿Qué información es la correcta?
- El caso índice transmitirá la enfermedad a todos sus descendientes varones (herencia holándrica).
- La enfermedad se transmitirá al 50% de los descendientes del caso índice con independencia de su sexo.
- La enfermedad se transmitirá a todos los descendientes de sexo femenino pero a ningún varón.
- Ningún descendiente heredará la enfermedad.
La respuesta correcta es la 4: Ningún descendiente heredará la enfermedad.
El enunciado habla de una atrofia óptica de Leber. Se refiere a la neuropatía óptica de Leber, enfermedad de herencia mitocondrial que padecen los varones. Hubiera sido deseable que hubieran aclarado que se trata específicamente de «neuropatía óptica de Leber», porque se puede confundir con la «amaurosis congénita de Leber».
La herencia mitocondrial implica que un varón no va a transmitir a ningún descendiente la enfermedad (opción 4), porque no aporta sus mitocondrias al ovocito durante la fecundación.
Pregunta 105
Un hombre de 45 años consulta por un exantema máculo-papular eritematoso, no pruriginoso, en tronco y raíz de extremidades, así como alteraciones visuales del ojo izquierdo con una exploración oftalmológica con lámpara de hendidura compatible con uveítis anterior. Seis semanas antes había presentado una úlcera escrotal no dolorosa, que curó espontáneamente en el curso de 3 semanas. Un título elevado de anticuerpos treponémicos y reagínicos confirma el diagnóstico de sífilis. La serología para VIH es negativa. ¿Cuál es la actitud terapéutica más correcta?
- Administración única intramuscular de penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades.
- Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades, 1 inyección intramuscular semanal durante 3 semanas.
- Penicilina acuosoa, 24 millones de unidades al día (en 6 dosis intravenosas), durante 2 semanas.
- No puede tomarse una decisión terapéutica en este caso sin realizar antes una punción lumbar.
La respuesta correcta es la 3: Penicilina acuosoa, 24 millones de unidades al día (en 6 dosis intravenosas), durante 2 semanas.
Se trata de una sífilis, tal como nos dice el enunciado, que cursa con uveítis anterior. Los síntomas dermatológicos y oftalmológicos orientan a una sífilis secundaria. Una afectación de las pupilas tipo Argyll Robertson nos orientaría hacia una neurosífilis, pero no es el caso. El tratamiento es penicilina G benzatina a la dosis descrita en la opción 3. Las respuestas 1 y 2 no se corresponden con la posología de la penicilina para esta infección.
La principal duda que me quedaba era con la opción 4, si no se realizaría una punción lumbar para descartar definitivamente afectación de sistema nervioso central antes del tratamiento. He visitado el artículo de Dermapixel y la Dra. Taberner da por correcta la opción 3, así que es la que daremos por buena.
Pregunta 156
Señale cuál es FALSA con respecto a la cefalea en racimos:
- Tiene una duración entre 30 y 180 minutos.
- Se acompaña de lagrimeo, rinorrea y signo de Horner homolaterales al dolor.
- Es más frecuente en mujeres.
- El tratamiento sintomático puede hacerse con oxigeno al 100% por mascarilla.
La respuesta correcta es la 3: Es más frecuente en mujeres.
Esta tipo de cefalea tiene esos signos tan peculiares del sistema nervioso autónomo (rinorrea, Horner, lagrimeo) del lado afecto (opción 2 correcta). La duración descrita en la opción 1 es compatible y se trata con oxigenoterapia (opción 4).
Sin embargo, es más frecuente en varones. Como la opción 3 dice lo contrario, y buscamos la falsa, esta es la que hemos de señalar.
Pregunta 162
Mujer de 32 años que toma anticonceptivos orales presenta un cuadro de cefalea, papiledema bilateral y crisis tónico-clónicas generalizadas que se controlan con levetiracctam. Se realiza RM craneal que muestra un pequeño hematoma temporal izquierdo y en la angioRM venosa una trombosis venosa del seno longitudinal superior, seno transverso y sigmoideo izquierdo.
Cuál es el tratamiento más adecuado en esta paciente?
- Anticoagulación con heparina intravenosa.
- Fibrinolisis intravenosa.
- Antiagregación con ácido acetilsalicílico 300 mg.
- Evacuación quirúrgica del hematoma.
La respuesta correcta es la 1: anticoagulación con heparina intravenosa.
El enunciado te presenta un cuadro clínico, que es poco importante porque luego te dicen el diagnóstico a través de las pruebas de imagen. Quiero resaltar que, como es habitual en el MIR, hay errores en cómo se describe la clínica oftalmológica. Hablan de «papiledema bilateral», cuando debería hablarse de «edema de papila bilateral». El edema de papila es un signo, un hallazgo cuando exploramos al paciente. Cuando la papila está elevada, sus bordes están mal definidos, y a veces tienen otros signos acompañantes (edema de la retina peripapilar, hemorragias, borramiento de vasos) hablamos de edema de papila. Las causas de este edema, el diagnóstico que hay detrás, puede ser muy diferente. Puede ser inflamación (papilitis o neuritis óptica anterior), isquemia (neuropatía óptica isquémica anterior), o un edema de papila pasivo o secundario, en este caso debido a hipertensión endocraneal por trombosis de senos venosos. Este último caso, el edema de papila pasivo, es bilateral, no cursa con alteraciones visuales muy marcadas al inicio, y se llama papiledema. Es importante separar los conceptos: papiledema no es edema de papila, es un diagnóstico concreto y no un signo. No todos los edemas de papila son papiledemas. Tampoco tiene mucho sentido hablar de «papiledema bilateral».
Por lo demás, el tratamiento de la trombosis venosa cerebral es la anticoagulación con heparina intravenosa (opción 1). La fibrinolisis se usa para eventos vasculares arteriales, no venosos. La antiagregación se usa como prevención de eventos isquémicos futuros en otro contexto, no para el tratamiento de la trombosis de senos. En cuanto a la opción 4 (evacuación quirúrgica del hematoma), hay que dar prioridad para tratar la trombosis de los tres senos, porque aquí el hematoma descrito no es el problema principal. Un pequeño hematoma temporal izquierdo se optará por una actitud expectante, antes que la cirugía.
Pregunta 192
Entre las manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide seropositiva, señale la que NO se asocia con la enfermedad:
- Uveítis anterior.
- Subluxación atloaxoidea.
- Enfermedad pulmonar intersticial difusa.
- Mononeuritis múltiple.
La respuesta correcta es la 2: Subluxación atloaxoidea. [Ver la actualización, más abajo]
La artritis reumatoide puede producir lo enumerado en todas las opciones: uveítis anterior (opción 1), subluxación atloaxoidea (opción 2), enfermedad pulmonar intersticial difusa (opción 3) y mononeuritis múltiple (opción 4). Sin embargo, en el enunciado dice «entre las manifestaciones extraarticulares«. Todas son extraarticulares menos la subluxación atloaxoidea, que es un problema articular.
En esta, más que evaluar el conocimiento de la enfermedad, se trata de estar atentos a la redacción de la pregunta.
Actualización 5/2/2019: según la plantilla de respuestas provisionales del ministerio, la respuesta correcta es la 1: Uveítis anterior. Creo que esta pregunta es claramente impugnable, por los siguientes motivos:
- Está mal redactada. Si comienza diciendo «entre las manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide», significa que las cuatro opciones son, en efecto, manifestaciones de la enfermedad. Luego no puede preguntar la que «NO se asocia a la enfermedad».
- Las manifestaciones oculares mas frecuentes de la artritis reumatoide son el ojo seco, escleritis, epiescleritis, y queratopatías periféricas. Es cierto que en muchos libros y publicaciones no contemplan o mencionan específicamente la uveítis. Pero en otros sí. Por ejemplo, aquí podemos leer: «Otras complicaciones oculares menos frecuentes son uveítis anterior, queratopatía en banda, cataratas secundarias, […]»
- Al margen de que consideremos que la uveítis anterior no está relacionada con la artritis reumatoide, la opción 2: subluxación atloaxoidea siempre será una opción incorrecta, tal como está redactada la pregunta. Porque habla de manifestaciones extraarticulares y estamos hablando de una luxación articular.
