MIR 2021: preguntas de oftalmología

Siguiendo la tradición y por duodécimo año consecutivo, colaboramos con el proyecto MIR 2.0 contestando las preguntas de oftalmología correspondiente al examen MIR de este año 2021 que tuvo lugar ayer 28 de marzo.

Espero que resulte de utilidad tanto a los opositores MIR, cara a «corregir» su examen y valorar posibles impugnaciones, como para médicos que aprovechen para repasar algunos conceptos.

Nota: debido a que éste es un artículo “para médicos”, no voy a seguir la tónica habitual del blog de ofrecer la información accesible y y digerible para el público general. Espero que el lector habitual entienda las circunstancias y disculpe las molestias. Desde aquí recomiendo a la mayoría de mis queridos lectores que ignore el resto del artículo.

Pregunta 1

 

Paciente miope que consulta por pérdida de visión en el ojo derecho. La exploración del fondo de ojo se en la imagen. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a este paciente?:

  1. Tiene una mejoría de los síntomas al despertarse, que empeoran según avanza el día.
  2. Refiere una pérdida de visión, como una cortina, que le afecta a la zona superior del campo visual.
  3. Sería necesario realizar un tratamiento con láser YAG previo a la cirugía.
  4. Debe realizarse tratamiento quirúrgico mediante trabeculectomía ab-externo.

Respuesta ¿correcta?: 1

Comentario:

Un desprendimiento de retina no cursa inicialmente con aumento de le presión intraocular ni guarde relación directa con el glaucoma. Así que la cirugía que hay que realizar no es ninguna trabeculectomía de ningún tipo (opción 4). 

El tratamiento con láser YAG (opción 3) no guarda relación directa con la retina: para sellar las roturas retinianas (en este caso el desgarro en herradura) se utiliza otro tipo, el llamado láser Argón. En cualquier caso no se realiza un tratamiento láser previo a la cirugía, no en este caso que es una bolsa de desprendimiento tan grande. El láser Argón se realizará durante el propio procedimiento quirúrgico, una vez hayamos colocado la retina en su sitio. El láser YAG se utiliza o bien para realizar un agujero en el iris (iridectomía) en casos de cámaras de ángulo estrecho (no nos dicen nada de ello en el enunciado, además los miopes tienen habitualmente cámaras anteriores amplias), o bien para hacer un agujero en la cápsula posterior (capsulotomía) en el caso de que el paciente esté operado del cristalino y exista una opacificación en dicha cápsula. Nuevamente, este procedimiento no guarda relación con el problema del paciente, ni siquiera sabemos si conserva su propio cristalino. La imagen se ve bastante bien, lo que implica que no hay opacidad importante de los medios transparentes. Así que, aunque el paciente ya tuviera una cirugía de cristalino y algo de opacidad capsular, no parece prioritario hacer una capsulotomía antes de la cirugía de retina. 

La opción 2 explica la típica clínica de un desprendimiento de retina: una visión de cortina que afecta a una parte del campo visual. Esta opción 2 es claramente incorrecta. La imagen nos muestra un desprendimiento en la parte superior de la retina. El ojo utiliza su sistema de lentes (córnea y cristalino) para proyectar la imagen sobre la retina, pero esta imagen está invertida, de manera que la parte izquierda de la retina se corresponde con el campo visual derecho, y viceversa. Por lo tanto, los desprendimientos de retina superiores producen una pérdida del campo visual inferior, no superior.

Se podría intentar argumentar que la imagen 1 está invertida, y lo que vemos “arriba” corresponde realmente a la parte inferior de la retina. Pero eso tampoco es cierto. En el enunciado nos dicen que es un ojo derecho, y eso nos da la pista fundamental para conocer la orientación de la retinografía. Cuando miramos el fondo de un ojo derecho, la papila la vemos a la izquierda (nasal) del paciente y la retina queda a su derecha (temporal). Desde el punto de vista del examinador, por lo tanto, la papila queda a la derecha y la mácula a la izquierda, que es como está la foto. Sabemos que esa imagen, si es del ojo derecho, no está invertida.

Si quisiéramos atenernos estrictamente a la verdad, no hay una respuesta correcta. Curiosamente, la “menos incorrecta” podría ser la 3, debido a cómo están redactadas las frases. Las demás son demasiado categóricas: un desprendimiento de retina no “tiene una mejoría de los síntomas …” (opción 1, ver la actualización más abajo) ni “debe realizare […] trabeculectomía” (opción 4) ni “le afecta a la zona superior” (opción 2) sino a la inferior. La opción 3 pone que “sería necesario …”, lo cual deja la puerta abierta a algunos supuestos. Podríamos suponer que el paciente está operado de cristalino, lleva una lente intraocular y tiene opacidad de cápsula posterior. No lo parece porque la imagen tiene buena calidad y nos hace suponer que hay transparencia suficiente para la cirugía. Pero no lo podemos afirmar con seguridad. Igual la opacidad es algo periférica, ha permitido hacer bien la fotografía pero dificultaría la cirugía. Improbable, pero no imposible.

Actualización del 30-3-2021:

El ministerio ha publicado la plantilla de respuestas y dan como correcta la opción 1. Esta pregunta es claramente impugnable porque es incorrecta. En este caso ninguna de las respuestas es cierta. Antes de la revisión había dicho que esta pregunta estaba mal, era impugnable, y había supuesto que marcarían como correcta la respuesta 2, asumiendo que se habían equivocado en solo una palabra (hablando de pérdida de campo inferior cuando es superior). O quizás se habían equivocado al poner la imagen. Sin embargo el error, a mi juicio, es más profundo *.

La redacción de la opción 1 es bastante clara al respecto: «Tiene una mejoría de los síntomas al despertarse, que empeoran a lo largo del día». Está describiendo una característica clínica de la enfermedad, algo que es la norma. Y más bien es al contrario. Los cambios a lo largo del día, tal como queda descrito, no es lo característico del desprendimiento de retina, sino de otras enfermedades con curso variable como algunos tipos de ojo seco. En la discusión posterior que tuvimos varios oftalmólogos en las redes sociales salió a colación que la respuesta «menos incorrecta» podía ser, efectivamente, la 1, y no la 2 como yo propuse. Basado en una justificación clínica razonable de que el desprendimiento de retina superior nunca va a dar nunca va a comenzar afectando a la zona superior del campo visual. Sin embargo sí que a veces puede tener una mejoría al despertarse, porque la bolsa se puede vaciar inicialmente de líquido. Eso tiene sentido cuando das un contexto, cuando explicas que eso a veces pasa. Cuando puedes «modificar» la opción 1 para que encaje. Sin embargo, una charla sobre la sintomatología no es un examen. Ateniéndose exactamente al texto escrito de la pregunta, la opción 1 no es correcta, no es la norma. Ni el enunciado ni la respuesta dejan un espacio a que se puede describir un curso clínico entre varios, una cosa opcional. Con esto podemos, por ejemplo, enseñar a los médicos jóvenes y futuros residentes que el desprendimiento de retina se caracteriza por la variabilidad de los síntomas según el momento del día. Algo totalmente erróneo. 

Como esta pregunta es impugnable, pongo bibliografía para ello:

  • «Kanski’s Clinical Ophthalmology», 8th edition,  página 701-702: «[…] in some patients this may no be present on waking in the morning, due to spontaneous absorption of SFR while inactive overnight, only to reappear later in the day.»

Creo que queda claro («some patients», «may») que es una desviación de la norma, una presentación clínica alternativa. Tal como está escrito el enunciado y la respuesta, no se corresponde con la realidad.

Pregunta 61

¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo de sufrir un glaucoma primario de ángulo abierto?:

  1. Tomar anticonceptivos orales.
  2. Tener hipermetropía.
  3. Ser de raza negra.
  4. Que los hermanos estén diagnosticados de glaucoma.

Respuesta ¿correcta?: 2

Comentario:

Los factores de riesgo bien establecidos para el glaucoma primario de ángulo abierto son la raza negra (opción 3) y los antecedentes familiares de glaucoma (opción 4). La hipermetropía (opción 2, sobre todo la hipermetropía alta, y cuando se asocia a otros factores como el engrosamiento del cristalino debido a la edad) es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo cerrado, no abierto. Ésta es un poco la trampa de la pregunta. Los ojos hipermétropes suelen ser más cortos, con córneas más planas. Por lo tanto, la cámara anterior suele ser más estrecha, que es la premisa del glaucoma de ángulo estrecho o cerrado. No es factor de riesgo para el otro tipo de glaucoma, el de ángulo abierto, así que esta sería la respuesta correcta.

Sin embargo, esta pregunta es impugnable, ya que la opción 1, tomar anticonceptivos orales, no es un factor de riesgo totalmente establecido. Hay estudios que hay sugerido una correlación entre la toma de anticonceptivos y una mayor prevalencia de glacuoma, pero no pudo establecerse relación causal. Estudios posteriores no han encontrado esa relación, por lo que podemos decir que es, cuanto menos, dudosa. 

BIBLIOGRAFIA:

  1. • The Association between Female Reproductive Factors and Open-Angle Glaucoma in Korean Women: The Korean National Health and Nutrition Examination Survey V https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6031087/

 

Preguntas ectópicas

Las dos únicas preguntas de oftalmología son las ya comentadas. Sin embargo existen preguntas «ectópicas», que pertenecen a otros campos y especialidades, pero que los conocimientos en oftalmología pueden ayudar al diagnóstico, a descartar alguna respuesta o a orientar la solución.

Pregunta 77

Lactante de 4 meses que acude a urgencias por vómitos y letargia. En la exploración llama la atención disminución importante del nivel de conciencia con incapacidad para despertar a pesar de estímulos. En los exámenes complementarios destaca la presencia de anemia, hemorragias retinianas en el fondo de ojo, hematoma subdural en la TC craneal y fractura en la parte posterior de tercera costilla. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos considera más probable como responsable de estas lesiones?:

  1. Maltrato físico.
  2. Politraumatismo por caída de la cuna.
  3. Traumatismo torácico del lactante con alteración de la coagulación.
  4. Leucemia promielocítica aguda tras realizar aspirado de médula ósea.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Las hemorragias retinianas bilaterales junto al hematoma subdural son característicos del «síndrome del niño sacudido» o «shaken baby syndrome». Otras causas como un traumatismo torácico o politraumatismo no suelen producir hemorragias en el fondo de ojo.

Pregunta 122

Varón de 75 años, hipertenso en tratamiento con enalapril (20mg/día), que consulta por deterioro del estado general, cefalea bitemporal y claudicación mandibular de 3 semanas de evolución. Además, en las últimas horas, refiera dos episodios de amaurosis fugaz del ojo izquierdo. En la exploración física destaca engrosamiento y ausencia de pulso de la arteria temporal izquierda. Análisis: PCR 6 mg/dl (VN <1); hemoglobina 10,5 g/dl; VSG 92 mm. Radiografía de tórax normal. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, marque la opción correcta en cuanto al tratamiento:

  1. Debe administrarse rituximab, puesto que los glucocorticoides han quedado relegados a un tratamiento de segunda línea debido a sus efectos secundarios.
  2. El tocilizumab se ha demostrado eficaz en reducir las recidivas y la dosis acumulada de prednisona en más del 50% de los pacientes
  3. En presencia de clínica isquémica, y para no empeorar el riesgo vascular, del paciente, se debe evitar el uso de glucocorticoides a dosis superiores a 30 mg/día
  4. Junto con los bolos de glucocorticoides de 1g/día, el infliximab debe utilizarse como fármaco de primera línea para la inducción a la remisión.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

La enfermedad que sospechamos es la arteritis de células gigantes, con una clínica característica (engrosamiento y ausencia de pulso de la arteria temporal izquierda, cefalea, claudicación mandibular, deterioro del estado general), una edad típica (más de 70 años), y lo mismo con las pruebas complementarias (VSG y PCR elevadas). En este contexto, la amaurosis fugax es una manifestación habitual de esta arteritis. Normalmente pensamos en la neuropatía óptica isquémica anterior, pero estas pérdidas visuales transitorias también constituyen un hallazgo frecuente.

Pregunta 163

La apoplejía hipofisaria es habitualmente una urgencia endocrinológica. Señale la respuesta correcta:

  1. Cursa con sintomatología compresiva, hipopituitarismo e hiperprolactinemia por sección del tallo hipofisario.
  2. La oftalmoplejía por afectación de pares craneales remite espontáneamente.
  3. En pacientes sin alteración del campo visual es preciso realizar de forma urgente cirugía transesfenoidal descompresiva
  4. El déficit hormonal más frecuente es el de la hormona antidiurética

Respuesta correcta: 2

Comentario:

Cuando existe alteración del campo visual hay indicación de cirugía descompresiva urgente (en la opción tres dice «sin alteración»). En los casos en los que se presenta oftalmoplejía, la norma es que esta se recupera espontáneamente. Cuando la hemorragia se expande de forma lateral hacia el seno cavernoso puede comprimir los pares craneales oculomotores (III, IV, VI) y producir paresias transitorias, originando visión doble, un estrabismo agudo, y dificultad para realizar los movimientos oculares (oftalmoplejia). Pero casi nunca resulta en un daño definitivo, por lo que la función nerviosa y la motilidad ocular se restablece.

 


 

(*) ¿Por qué digo que el error es, a mi juicio, más profundo? Al fin y al cabo lo descrito en la opción 1 «puede pasar» y lo que pasa en la opción 2, no. Pues creo que es más grave porque, suponiendo que el que ha escrito la pregunta es un oftalmólogo experimentado, incluso posiblemente en retina, deja dudas preocupantes sobre importantes capacidades lingüísticas o clínicas que debe tener un médico de esa posición.

Que un oftalmólogo (y más un retinólogo) sabe que los escotomas de un desprendimiento de retina son invertidos es un hecho. Así que si la opción marcada como correcta hubiera sido la 2 hubiera quedado claro que se debe a una errata, un error evidente que cualquiera lo detecta en cuanto lo ve. Se puede atribuir, al descuido, al desinterés, al desdén, a cierta falta de respeto por los opositores MIR. Pero no podemos pensar que el médico no sabe dónde esta realmente el escotoma. Sin embargo, una redacción totalmente equivocada como la de la opción 1 no se debe a confundirse al poner la foto o a equivocarse en una palabra. Se puede deber a dos cosas:

  • Un problema importante de comprensión lectora y capacidad de redacción. Si querías describir un posible curso clínico de una enfermedad (que no es el normal) y tras redactarlo parece que estás describiendo la norma, la clínica característica, existe un problema importante de hacerse entender. Y los médicos tenemos que saber expresarnos correctamente.
  • O bien un problema en la percepción clínica. Si una experiencia personal de varios pacientes con desprendimiento de retina superior que te cuentan este curso clínico interfiere en tu juicio y lo redactas «a propósito» de esta manera, es un problema importante. Porque tus sesgos te hacen olvidar todos los pacientes que no explican mejoría. Y porque ignoras la evidencia clínica, lo que pone en los artículos y libros. Pones tus «anécdotas clínicas» por delante de los datos objetivamente recogidos de estudios bien realizados.
Comparte el artículo Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Email this to someone
email

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *