Siguiendo la tradición y por decimotercer año consecutivo, colaboramos con el proyecto MIR 2.0 contestando las preguntas de oftalmología correspondiente al examen MIR de este año 2022 que tuvo lugar el 29 de enero.
Espero que resulte de utilidad tanto a los opositores MIR, cara a «corregir» su examen y valorar posibles impugnaciones, como para médicos que aprovechen para repasar algunos conceptos.
Nota: debido a que éste es un artículo “para médicos”, no voy a seguir la tónica habitual del blog de ofrecer la información accesible y y digerible para el público general. Espero que el lector habitual entienda las circunstancias y disculpe las molestias. Desde aquí recomiendo a la mayoría de mis queridos lectores que ignore el resto del artículo.
Pregunta 11
Varón de 52 años, obeso, que acude a urgencias por pérdida de visión brusca en el ojo derecho. En la exploración de fondo de ojo encontramos la imagen representada. El resto de la exploración se encuentra dentro de la normalidad. ¿Cuál de las siguientes patologías presenta?:
- Retinopatía hipertensiva aguda con estrella macular.
- Retinopatía diabética proliferativa con afectación de cuatro cuadrantes.
- Retinitis por citomegalovirus.
- Trombosis de vena central de la retina.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Esta pregunta se puede contestar directamente mirando la fotografía y sin leer el enunciado. Es una imagen muy típica de la enfermedad. Por otra parte, solo con el texto y sin mirar la imagen también se puede deducir la respuesta, aunque con más dudas. La clave es la pérdida de visión brusca, en un solo ojo.
Una retinopatía hipertensiva no suele cursar con una pérdida de visión brusca de un ojo. A veces hay oscurecimientos o alteraciones visuales transitorias, o quizás algún escotoma. Y es un cuadro bilateral, afecta a ambas retinas. En cuanto a la imagen de fondo de ojo, puede tener algunas hemorragias cerca de la papila, pero no un cuadro tan abigarrado con tantas hemorragias como el que vemos en la fotografía. Esta opción 1 también nos describe una estrella macular, que son exudados duros lineales que se disponen radiales a la mácula (por eso la forma de estrella). Los exudados son típicos de la retinopatía hipertensiva, pero no están en la fotografía. No hay estrella macular. Por todo esto, podemos descartar esta primera opción.
La siguiente opción es la retinopatía diabética proliferativa con afectación de cuatro cuadrantes. Es cierto que en este tipo de retinopatía diabética grave también hay bastantes hemorragias, pero no tantas (ni tampoco hemorragias superficiales en «llama») como en la imagen. Además deberíamos encontrar microaneurismas, exudados, y también neovasos (de ahí lo de «proliferativa»). Nada de eso hay en la imagen. En la fotografía hay además un edema de papila grave, y se puede adivinar que el edema se extiende a una importante extensión de retina circundante. Eso no es lo típico de la retinopatía diabética proliferativa. Además de que no cuadra la imagen, los síntomas tampoco. Una retinopatía diabética no produce una pérdida visual brusca, salvo cuando hay un desprendimiento de retina (e incluso en estos casos tampoco es tan brusco, sino más bien subagudo, porque suelen ser traccionales) y sobre todo en caso de hemorragia vítrea. Sin embargo en la imagen no vemos ni hemovítreo ni desprendimiento de retina. Esta opción también la podemos descartar.
La tercera opción es la retinitis por citomegalovirus. Es cierto que el citomegalovirus puede producir alteraciones vasculares y hemorragias. Pero el virus produce un proceso más inflamatorio, con exudados u otros tipo de focos infecciosos (como perivasculitis). El edema de papila no es un hallazgo tan frecuente, por lo menos no de forma tan intensa como vemos en la imagen. Y la afectación de la retina no suele ser tan global. Además de que el cuadro no es tan brusco, la pérdida visual por el citomegalovirus tarda algo más en desarrollarse. También descartamos la tercera opción.
Por último, tenemos la trombosis de vena central de la retina. El síntoma típico es la pérdida visual brusca, indolora, unilateral. Es habitual en mayores de 40-50 años y suele acompañarse de algún factor de riesgo vacular como la obesidad. La anamnesis es compatible. Y la imagen es la típica: una gran número de hemorragias por toda la retina, más superficiales y en forma de «llama» cerca de la papila, y más profundas y redondeadas conforme nos alejamos. Y además, un edema de papila importante. La respuesta correcta es la 4.
Como un error a destacar (pero no creo que sea motivo de impugnación), cabe mencionar que hablan del ojo derecho, pero la fotografía, a no ser que esté dada la vuelta, es del ojo izquierdo.
Pregunta 63
Varón de 36 años que consulta por hiperemia conjuntival y sensación de cuerpo extraño. En la exploración presenta afectación del ganglio preauricular. ¿Cuál de las siguientes patologías NO se corresponde con dicha exploración?:
- Conjuntivitis adenovírica.
- Conjuntivitis alérgica.
- Sindrome oculoglandular de Parinaud.
- Conjuntivitis por Chlamydia.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
La afectación del ganglio preauricular es la linfadenopatía típica de los cuadros infecciosos conjuntivales. Bien es cierto que las conjuntivitis bacterianas típicas no suelen cursar con adenopatías. Son de un curso más rápido y autorresolutivo y no despierta la respuesta linfoide como hacen típicamente los adenovirus. O ya puestos, algunas bacterias más atípicas que producen conjuntivitis crónicas, como la Chlamydia, o ya bacterias mucho más infrecuentes como las responsables del síndrome oculoglandular de Parinaud (Bartonella henselae, Francisella tularensis, Sporothrix schenckii, etc).
Siendo la adenopatía muy típica de la conjuntivitis adenovírica, esta opción es la más fácil de descartar. Teniendo en cuenta que las clamidias despiertan la respuesta linfoide de forma parecida a los adenovirus (producen también folículos conjuntivales, por ejemplo), esta sería la segunda opción más fácil de descartar. Quizás lo difícil es descartar el síndrome oculoglandular de Parinaud, porque es una enfermedad muy infrecuente. Si no caemos en la cuenta que es una enfermedad infecciosa, podríamos dudar.
En cualquier caso, la conjuntivitis alérgica no es un problema infeccioso. Así que no va a tener adenopatías. Aunque dudemos con alguna opción anterior (sobre todo con el Parinaud), si nos quedamos con los conceptos básicos (la conjuntivitis alérgica no cursa con adenopatías) podemos acertar. La opción 2 es la correcta.
Pregunta 64
Mujer de 68 años que utiliza para visión lejana gafas de +4,00 dioptrías en ambos ojos. Consulta porque desde hace unas semanas tiene dolor ocular con cefalea y visión borrosa por la noche cuando está viendo la televisión en penumbra. ¿Cuál de las siguientes patologías es más probable que presente?
- Glaucoma por cierre angular primario.
- Migraña.
- Queratitis actínica.
- Síndrome de ojo seco.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Nos presentan una paciente de 68 años. A esa edad el cristalino, aunque normalmente no tiene una catarata que haya que operar, sí suele haber aumentado de grosor. Lo que implica que proyecta el iris hacia adelante y reduce la profundidad de la cámara anterior. En un ojo con una cámara anterior de profundidad normal no suele ser un problema. Pero las personas hipermétropes ya tienen de por sí una cámara estrecha.
Esta es la combinación habitual que encontrramos en el cierre angular primario: hipermetropía y una edad mayor de 50-60 años. Los hipermétropes jóvenes no suelen tener todavía este problema. Y las personas mayores emétropes, miopes u operados de catarata tampoco.
Con este ángulo estrecho, lo que desencadena el cierre angulas es la midriasis. Es decir, cuando uno está en penumbra, la pupila se dilata y el iris se engruesa en la parte periférica, donde ya de por sí está muy cerca del endotelio corneal en caso de cámara estrecha. Entonces la midriasis desencadena el cierre angular, que cursa con dolor ocular que se puede irradiar hacia atrás (cefalea). Y el aumento de presión intraocular produce un edema corneal que causa visión borrosa. Por lo tanto, la opción 1 es la correcta.
La migraña no tiene que tener relación con la penumbra, y el dolor ocular y la visión borrosa no es especialmente típico. La queratitis actínica se produce por exposición a radiación ultravioleta (como la solar), no tiene relación ni con la hipermetropía, ni con estar en penumbra. Además el antecedente de exposición suele ser claro.
Y por último el ojo seco tampoco producen esos síntomas: se trata más de quemazón, sensación de cuerpo extraño, pesadez, etc. Y tampoco tiene relación con los demás elementos: la penumbra, la hipermetropía, etc.
Como detalle menor, yo hubiera redactado un poco mejor la pregunta. Se sobreentiende que nos preguntan qué patología es la más probable en relación a los síntomas y la anamnesis. Pero tal como está redactado, nos preguntan por cuál de las patologías es más probable que presente, sin más. Realmente una mujer de 68 años es muy probable que tenga un ojo seco, al margen de que eso no le cause los síntomas por los que acude.
Pregunta 65
¿Cuál de las siguientes entidades es más probable que presente un paciente que acude a consulta por visión borrosa y metamorfopsia?
- Maculopatía.
- Neuritis óptica.
- Glaucoma agudo.
- Catarata intumescente.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
El síntoma clave es la metamorfopsia, ya que la visión borrosa es una alteración visual más inespecífica que además la pueden producir las cuatro enfermedadesc citadas. Sin embargo la metamorfopsia es bastante específica de una alteración de la mácula. Desde luego, el glaucoma agudo y la catarata intumescente no producirán metamorfopsia, porque producen una alteración difusa de toda la visión, una visión de «neblina» por opacidad de los medios ópticos. Una neuritis óptica puede producir escotomas, a veces centrales, y también discromatopsia. Pero realmente no produciría metamorfopsia. Es algo muy característico de la mácula. El ver las líneas torcidas se debe a una alteración de la superficie de los fotorreceptores foveales. Es una afectación local muy concreta. La respuesta 1 es la correcta.
Preguntas ectópicas
Como en otros años, también hay preguntas «ectópicas». Son preguntas que realmente pertenecen a otra especialidad médica pero que contienen elementos relacionados con la oftalmología. Y un conocimiento de la fisiología y patología visual pueden ayudar a contestarlas. En un rápido vistazo he encontrado hasta ¡12! preguntas ectópicas.
De momento prefiero no abordarlas para poder publicar este artículo cuanto antes. Es importante que los opositores tenga la información lo más pronto posible, y lo que yo puedo aportar principalmente son en «mis» 4 preguntas de oftalmología. Posiblemente en los días sucesivos, y hablando con los otros colegas que van a contestar esas otras preguntas, haré una actualización de este artículo.
