Siguiendo la tradición y por decimosexto año consecutivo, colaboramos con el proyecto MIR 2.0 contestando las preguntas de oftalmología correspondiente al examen MIR de este año 2025 que tuvo lugar el 26 de enero.

Espero que resulte de utilidad tanto a los opositores MIR, cara a «corregir» su examen y valorar posibles impugnaciones, como para médicos que aprovechen para repasar algunos conceptos.

Nota: debido a que éste es un artículo “para médicos”, no voy a seguir la tónica habitual del blog de ofrecer la información accesible y y digerible para el público general. Espero que el lector habitual entienda las circunstancias y disculpe las molestias. Desde aquí recomiendo a la mayoría de mis queridos lectores que ignore el resto del artículo

Pregunta 9

La mácula rojo cereza es un signo clínico que se observa en el contexto de engrosamiento y pérdida de transparencia de la retina del polo posterior. En el fondo de ojo se aprecia una mancha roja brillante en el centro de la mácula rodeada de una retina blanquecina (IMAGEN 7). ¿En cuál de las siguientes entidades NO es típico observarla?:

1. Enfermedad de Tay-Sachs.
2. Distrofia coroidea areolar central.
3. Oclusión de arteria central de la retina.
4. Enfermedad de Niemann-Pick.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

La mácula rojo cereza es una aspecto del fondo de ojo en el que el que la fóvea, de color rojo anaranjado o marrón, contrasta más con la retina circundante que adquiera un color más pálido, blanquecino o amarillento. Hay múltiples causas, siendo la más frecuente en la práctica la oclusión de la arteria central de la retina (respuesta 3). La isquemia produce un edema intracelular de las capas más internas de la retina (fibras nerviosas, células ganglionares, plexiformes, granulares), que pierden trasparencia y se engruesan. La fóvea no se afecta porque no posee estas capas internas de la retina que se edematizan.

Existen también patologías infrecuentes que también cursan con mancha rojo cereza, como trastornos metabólicos muy raros que producen acúmulo de material en la mácula. En este caso, la enfermedad de Tay-Sachs (respuesta 1) y la de Niemann-Pick (respuesta 4) son esfingolipidosis, problemas genéticos que producen acúmulo de lípidos (gangliosidos y esfingomielina respectivamente). Estos acúmulos producen la mancha rojo cereza. 

La distrofia coloidea areaolar central también es un trastorno retiniano raro, pero no produce un aspecto de mácula rojo cereza (respuesta 2 correcta). Se ve una atrofia progresiva del epitelio pigmentario, que se ve como parches de atrofia con zonas de hiperpigmentación.

Esta es una pregunta bastante difícil, porque excepto la oclusión de la arteria central, el resto son enfermedades muy raras. Si bien entiendo que el examen debe contener una mezcla de preguntas fáciles y difíciles, con la idea de discriminar, creo que se pueden elaborar preguntas de cierta dificultad pero que tengan más relevancia clínica, que acudir a enfermedades ciertamente tan infrecuentes, en donde este aspecto clínico muchas veces no es tan importante para el diagnóstico o el tratamiento.

Pregunta 106

En un paciente diagnosticado de glaucoma de tensión normal, ¿Cuál de las siguientes características clínicas descartaría este diagnóstico?:

1. Presión intraocular < 21 mmHg.
2. Angulo de drenaje cerrado en la gonioscopia.
3. Excavación papilar glaucomatosa.
4. Hipotensión sistémica nocturna.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

El glaucoma normotensivo o de tensión normal es una neuropatía óptica crónica, degenerativa, que cumple en general las características de neuropatía glaucomatosa, como la excavación papilar típica de esta enfermedad (respuesta 3). Lo que diferencia este glaucoma del resto es, como su nombre indica, que la presión está en cifras poblacionalmente normales, es decir, que no hay hipertensión ocular (respuesta 1). La etiología del glaucoma normotensivo no está clara, pero hay factores vaculares implicados que causarían una disregulación del riego sanguíneo de la papila. Por ejemplo, hipotensión sistémica nocturna (respuesta 4). 

El diagnóstico de este tipo de glaucoma es en buena medida de exclusión: hay que descartar otras neuropatías ópticas no glaucomatosas, y otras causas de glaucoma. Por lo tanto, un glaucoma de ángulo estrecho (por cierre del ángulo, visto por gonioscopia), descartaría en principio el diagnóstico de glaucoma de tensión normal (respuesta 2).

Pregunta 107

¿Qué hallazgo en el fondo del ojo sugiere más frecuentemente la existencia de una metástasis coroidea?:

1. Masa Pigmentada.
2. Drusas blandas.
3. Lesión amarillenta subretiniana.
4. Neovasos.

Respuesta correcta: 3

Comentario:

Las metástasis coroideas son neoplasias que han llegado, casi siempre por vía hemática, a la coroides, y se pueden ver en el fondo de ojo a través de la retina. Las drusas blandas (respuesta 1) y la masa pigmentada (respuesta 2) suelen ser signos de melanoma coroideo, una neoplasia primaria del ojo. Los neovasos (respuesta 4) pueden asociarse a tumores primarios y patología vascular de la retina, pero no tanto a metástasis coroideas. Los tumores originales más habituales de las metástasis coroideas son los de pulmón y de mama, y el aspecto suele ser el de una lesión grande, amarillenta, mal delimitada, bajo la retina (respuesta 3). 

Pregunta 204

¿Qué hallazgo clínico es más característico de una Pars Planitis?:

1. Acúmulo de material inflamatorio en el vítreo (vitritis).
2. Periflebitis periférica.
3. Aparición de bancos o copos de nieve en la base del vítreo.
4. Edema de papila.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

La pars planitis es un tipo de uveítis anterior, en la cual se inflama la pars plana. Debido a su proximidad con el segmento anterior y el posterior, puede compartir algunas características con las uveítis anteriores como con las posteriores. Por ejemplo, en la pars planitis puede haber cierto grado de vitritis, opacidades en el vítreo anterior (respuesta 1) o incluso periflebitis de la retina periférica (respuesta 2). Sin embargo, no son signos característicos de pars planitis, sino compartidos con las uveitis posteriores. Por otra parte, el edema de papila (respuesta 4) puede aparecer en el contexto de una pars planitis, a modo de complicación, pero en ninguna manera es algo característico. 

El signo característico, quizás el hallazgo diferencial que define las uveítis intermedias de otras inflamaciones oculares, es la aparición de “bancos de nieve” (snowbanks) o “copos de nieve” (snowballs) en la retina periférica inferior (opción 3), que son acúmulos o focos inflamatorios adyacentes a la pars plana. 

Preguntas ectópicas

Éstas no pertenecen propiamente al campo de la oftalmología, pero los conocimientos oftalmológicos te permiten contestarlas.

Pregunta 42

¿Cuál es una manifestación de la fase febril aguda de la enfermedad de Kawasaki?:

1. Inyección ocular conjuntival bilateral no exudativa.
2. Descamación de los dedos de las manos y los pies.
3. Trombopenia menor de 100.000 plaquetas/mm3.
4. Aparición de los aneurismas coronarios.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Es una pregunta de pediatría, pero conociendo la afectación oftalmológica de la enfermeda de Kawasaki se puede responder. Ya que esta rara enfermedad vascular produce dilatación de los vasos conjuntivales, pero al no haber componente inflamatorio, no hay exudación (respuesta 1).

Pregunta 135

Acude a urgencias un varón de 25 años con una uveítis anterior izquierda. En su historial clínico únicamente destaca que ha tenido úlceras orales dolorosas con cierta frecuencia en los últimos dos años. Refiere la aparición de una pápula eritematosa alrededor del sitio de punción de la vacuna antigripal, que recibió recientemente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Sarcoidosis.
2. Sífilis.
3. Enfermedad de Behçet.
4. Enfermedad de Crohn.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Esta pregunta pertenece a reumatología. Sin embargo, la asociación de uveítis anterior con aftas orales es típica de la enfermedad de Behçet (respuesta 3).

Pregunta 210

En relación con el pseudotumor cerebri o hipertensión intracraneal idiopática (HII), ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:

1. Es más frecuente en hombres ancianos con índice de masa corporal (IMC) bajo.
2. Se caracteriza por aumento de la presión de apertura del LCR con composición anormal.
3. Afecta preferentemente a mujeres jóvenes obesas y puede causar pérdida visual.
4. El tratamiento inicial consiste en corticoides a dosis altas y restricción hídrica estricta..

Respuesta correcta: 3

Comentario: La hipertensión intracraneal idiopática (HII) se diferencia de otras enfermedades de aumento de presión del líquido cefalorraquídeo donde las causas son conocidas. Por ejemplo, una inflamación o infiltración tumoral de las menínges producirá una alteración en la composición del líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, para hablar de causa idiopática, el líquido cefalorraquídeo debe tener una presión aumentada pero una composición normal (respuesta 2). El tratamiento de la HII suele enfocarse a bajar la presión con inhibidores de la anhidrasa carbónica y en controlar el paso en el caso de existir obesidad. No tiene que ver con la restricción hídrica, y en general los antiinflamatorios no tienen un papel muy relevante (respuesta 4). La epidemiología es en general bastante característica, donde nos encontramos habitualmente a mujeres jóvenes con obesidad (respuesta 3). La respuesta 1 reúne las características epidemiológicas opuestas: hombres, ancianos y delgados. La HII, si no se trata, cursa con papiledema que puede evolucionar a atrofia óptica con pérdida visual.