Publicaciones científicas: hipótesis y evidencias

El artículo de hoy trata de medicina en general, y aplicaremos estos conceptos sobre un tema de oftalmología. Por tanto, el tema de ojos es lo anecdótico, y lo principal que quiero explicar se puede aplicar a cualquier ámbito de la medicina.

La medicina como ciencia

La medicina será una disciplina eficaz protegiendo la salud en función de su carácter científico. A lo largo de la historia, el arte de curar ha ido mejorando conforme se han ido abandonando supersticiones, mitos, aspectos mágicos y religiosos, y se ha fundamentado más en el empirismo y la razón. Actualmente, el uso racional de la experiencia tiene su marco de referencia en el método científico. Por lo tanto, los principios generales de cómo hay que diagnosticar o tratar una enfermedad no se basa en la experiencia personal e individual de un médico, y sus razonamientos propios. Se basa en el diseño de estudios a modo de experimentos, igualando la medicina con otras ciencias. Buscamos un máximo de objetividad, aislar los diferentes elementos, disminuir las posibilidades de error. Trabajo en equipo, revisiones de las hipótesis, etc. Así el conocimiento parece avanzar con lentitud, pero si las cosas se hacen bien, con un grado de certeza muy alto.

De esta manera el método científico nos ofrece las bases generales con la que trabajamos los médicos. Estos conocimientos derivados desde un marco lo más científico posible nos dice qué sabemos de una enfermedad, qué ha demostrado ser útil para el diagnóstico y el tratamiento. Partimos de esta certeza, y como médicos aplicamos este conocimiento general al paciente particular. De estos temas hemos hablado, simplemente conviene insistir en que para dar algo como cierto en ciencia, y por lo tanto en medicina, no sirve el argumento de autoridad (tanto una persona como una institución o revista), hay que respaldar una afirmación con hechos.

Comunicación científica: revistas

Los libros sobre medicina recogen lo que se sabe de las diferentes enfermedades en el momento que son editados. En esta época donde la investigación médica es intensa y diversa, los libros quedan rápidamente desfasados. Para un médico, los libros quedan como referencia, sobre todo para aspectos inusuales o conceptos que se olvidan. Para el médico en formación sirve para adquirir la base, y para el médico “ya formado” (si es que eso existe) es un recurso rápido para repasar. Pero para estar al día, actualizarse en “lo último”, sin duda el método de comunicación son las revistas científicas especializadas. El avance de las disciplinas médicas se da a conocer mediante publicaciones en este medio. De tal manera que un médico debe estar suscrito a una serie de revistas para estar actualizado. Hace pocos años era más engorroso, ahora con la posibilidad de suscripción por feed/rss es ciertamente sencillo.

Por lo tanto, cuando aparezca un ensayo clínico que demuestre la eficacia de un tratamiento, por ejemplo, lo podremos leer primeramente en una revista científica. Es decir, las evidencias científicas y los niveles más altos de certeza los encontramos en estas revistas. Pero mucho cuidado, no pasa al revés: no todo que está publicado en estas revistas tiene carácter de certeza.

Fraccionamiento e hipótesis falsas

Un avance en el conocimiento médico no surge como una idea aislada y totalmente novedosa que se le ocurra a un investigador. Cada autor o grupo de investigación, con sus publicaciones, van dando pequeños pasos, que van sugiriendo ideas y alternativas a posteriores investigadores. Esas ideas se modifican, se comprueban, y muchas quedan descartadas o se demuestran falsas. Unas pocas ideas continúan adelante, y posteriormente otros estudios finalmente demuestran algo, una evidencia.

Así, la observación de casos aislados, una serie de asociaciones epidemiológicas o una experimentación en laboratorio o modelos animales apuntan hacia una idea. Tenemos una hipótesis. Esto no evidencia nada, no puede ser aplicado a la práctica diaria porque no tiene grado de evidencia científica. Es la forma de avanzar que tiene la ciencia, es una idea razonable y razonada. Posteriormente, esa hipótesis debe someterse a prueba. En el caso de la medicina, debe probarse en humanos, en condiciones lo suficientemente próximas a la realidad diaria como para que podemos llevarlo a la práctica. Entonces y sólo entonces, comenzaremos a hablar de evidencia o certeza, que hay una serie de niveles en función de la “fortaleza” de esa certeza, de lo seguros que podemos estar como científicos.

Las hipótesis muchas veces las ofrecen unos investigadores dedicados a unas áreas concretas (epidemiología, ciencias básicas, experimentación in vitro o animal, etc), que no son los que pueden realizar ensayos para validarlas. Serán otros investigadores, más clínicos, los que podrán realizar un estudio en humanos, y podrán corroborar o desmentir la hipótesis. Por lo tanto, las hipótesis, aunque no contengan evidencias científicas para aplicarlas en la práctica médica, tienen que poderse comunicar de forma eficiente entre los médicos e investigadores. Y la forma de comunicación es la misma que hemos dicho antes: las revistas.

Separando la información

Por lo tanto, las revistas contienen información útil para el clínico, que puede aplicar a su rutina diaria porque es conocimiento y evidencia científica, y también contienen hipótesis. Estas hipótesis le sirven al médico para saber cómo va la investigación, qué líneas hay ahora abiertas, cuáles se van descartado y cuales van adquiriendo indicios de verosimilitud. También le permiten participar en investigación, diseñar sus propios estudios, etc. Pero son eso, hipótesis. Y la dinámica de estas hipótesis recuerda mucho la de la evolución de las especies animales en un medio hostil: entre una gran diversidad, sólo sobreviven unas pocas, las más fuertes. Es decir, la gran mayoría de las hipótesis que apuntan en general las revistas científicas se descartan como falsas.

Dicho de otro modo: si cogemos algún artículo al azar de una revista científica del ámbito bio-sanitario, en especial si se trata de investigación, lo normal es que la idea que sugiera el artículo no sea verdad. Para la actividad puramente asistencial, el médico debe separar lo que es una hipótesis de trabajo con poco respaldo de las teorías con más “peso empírico”, digamos. También ayuda mucho el tipo de revista: hay algunas más dedicadas a investigación más “puntera”, digamos (por lo tanto, “menos cierta”), y otras revistas que van filtrando de entre todo el mar de información, y ofrece al clínico las teorías con cierto grado de evidencia, y las hipótesis con mejores indicios.

La investigación al alcance de todos

Hasta hace poco, el acceso a estas revistas era privativo de médicos, investigadores y gente en este mundillo. Por tanto, todo este aparente caos de hipótesis, refutaciones, etc, pasaba más o menos desapercibido para el público en general. Ahora la información circula mucho más, aquel que tenga curiosidad en un tema concreto, puede navegar y acceder a información sobre lo que se investiga. Y eso es bueno. Pero para el que no tiene costumbre de leer textos científicos, posiblemente no tenga bien desarrollado el espíritu crítico necesario para entender realmente la información. No todo lo que sale publicado en una revista científica es cierto. Aunque sea un hospital o un autor de renombre, o el trabajo se base en muchos pacientes o durante mucho tiempo, eso en sí mismo no aporta credibilidad. Depende fundamentalmente del tipo y el diseño del estudio.

El ejemplo concreto: estatinas y cataratas

La idea de escribir esta entrada para dejar claro que no todo lo que se publica en una revista científica debe darse como cierto, vino de este artículo. Se trata de un estudio epidemiológico en el que relacionan el uso de estatinas (un fármaco para reducir el colesterol en sangre) con una menor aparición de cataratas. Podéis leer un buen resumen en esta entrada de Ciencia Kanija, un blog que leo regularmente y recomiendo. De hecho, fue a través de Ciencia Kanija como me enteré de la existencia del artículo. La traducción al español está bien y contiene los elementos clave para entender “cómo de cierto” es lo que nos están diciendo. Voy a citar de forma literal algunas expresiones clave que nos están indicando que se trata de una hipótesis de trabajo: “Parece que protegen al ojo …”, “Empezamos a pensar que las estatinas […] podrían hacer …”, “Creemos que el uso regular de las estatinas […] puede protegerlos ….”. Creemos, podría ,etc. Están apuntando una posibilidad. No miden cuánta prevención se puede hacer con este medicamento, porque no se ha demostrado tal prevención.

Cuando leí el titular ya surgió cierto escepticismo. Estoy suscrito a una serie de revistas oftalmológicas que considero de referencia en mi especialidad. Cuando pasa algo que suponga un avance cierto, aunque sea mínimo, sobre este campo, aparecen rápidamente alguna referencia en estas revistas. Le interesa tanto a la revista, ser los primeros y llevar la actualidad al especialista, como al investigador (si uno descubre algo de interés sobre oftalmología, siempre preferirá publicarlo en el Ophthalmology que en el Annals of Epidemiology). Dicho de otro modo, si tienes acceso a revistas de tu especialidad, es raro que te enteres de novedades por otro medio.

Además ocurre otra cosa: para enfermedades de gran frecuencia como las cataratas, la miopía, el ojo vago, el glaucoma o la degeneración macular, cada dos por tres hay publicaciones en revistas “no de referencia” que ofrecen diferentes ideas o explicaciones. Lógicamente, la mayoría no llegan a ningún lado. En particular para cataratas, miopía y ojo vago se ha probado de todo.

Leyendo el artículo, lo más importante que hay que entender es que es un estudio estadístico. Eso quiere decir que han cogido una población grande y han demostrado asociación estadística entre usar estatinas y tener menos cataratas. Una de las primeras cosas que a uno le enseñan en estadística es que la asociación estadística no implica causalidad.

Si yo digo que hay asociación estadística entre la población con pelo largo y el cáncer de mama, no miento. Pero no puedo concluir que el pelo largo es causa de cáncer, porque hay un factor intermedio “oculto” que relaciona el pelo largo y el cáncer de mama. Es más frecuente que las mujeres lleven el pelo más largo que los hombres, y ser mujer sí es factor de riesgo para el cáncer de mama.

Volviendo a las estatinas y cataratas, los autores ofrecen una explicación a esta asociación, sugiriendo que el fármaco tiene un efecto preventivo de la catarata (es decir, que la estatina es la causa de que esa población tenga menos incidencia de cataratas). Suena razonable, ¿verdad?. Además, el estudio es con 180.000 personas, parece muy contundente. Pero esta forma de sacar la conclusión es realmente una especulación, no es una conclusión científicamente válida del estudio. Tenemos que suponer una serie de sucesos bioquímicos entre las estatinas y el cristalino, sin ninguna evidencia que lo apoye. ¿Y si hubiera un factor oculto, como en el ejemplo del pelo largo?.

De hecho, con los conocimientos que tenemos en la actualidad, podemos realizar una hipótesis en principio más razonable (o más justificada con las evidencias). Cuando estuvimos hablando en este blog sobre las cataratas explicábamos que “Existen también enfermedades generales o del ojo capaces de producir cataratas.”. Entre las enfermedades generales que producen cataratas está la diabetes, la homocistinuria, hiperparatiroidismo, etc. Sabemos que los problemas metabólicos y de nutrición inciden mucho en la aparición de cataratas. No tenemos exactamente aislados todos los factores del metabolismo general que pueden incidir en la opacidad del cristalino, pero está contundentemente demostrado que en países pobres las cataratas aparecen en población más joven. Las personas con menos recursos, y con un cuidado de la nutrición y la sanidad más limitados tienen más riesgo de catarata.

Ahora vamos a la población de Israel. Estudiaron a 180.000 personas a las que les recomendaron usar estatinas, presumiblemente por un problema metabólico (en este caso, aumento del colesterol). Despúes de varios años de seguimiento, los pacientes que seguían tomando las estatinas tenían menos posibilidades de tener cataratas que los que no seguían el tratamiento. Es razonable pensar que los que no tomaban estatinas “se cuidaban peor”, tanto del colesterol como de otros posibles problemas metabólicos (enfermedades incorrectamente tratadas, desnutrición, etc). ¿Por qué identificar las estatinas como la causante de “prevenir la catarata”, y no un mejor control del colesterol, del estado general, de una mejor cobertura o seguimiento sanitario, etc?. Si sabemos que las condiciones de la nutrición y el metabolismo sí influye en la aparición de catarata, es fácil de suponer que el que se cuida de tomar la estatina, se cuida en lo demás, ¿para qué vamos a suponer un efecto desconocido de la estatina?.

La lectura crítica de los artículos de investigación

Entonces, el acceso a los artículos, ¿debe quedar en manos exclusivas de los profesionales?. En absoluto, un aperturismo de la información es conveniente. Es bueno acercar el mundo científico a la población general. Y en concreto en el ámbito de la medicina, un paciente que tenga unas ideas realistas de hasta donde llega el conocimientos y las posibilidades del saber médico le ayuda a tener unas perspectivas razonables, y a la larga ayuda a una correcta relación médico-paciente. Y blogs como el mencionado de Ciencia Kanija (y muchos más como Fogonazos, Ciencia de bolsillo, Maikelnai, etc) nos acercan esta información. Pero la investigación científica está hecho por y para científicos, y aunque tengamos a golpe de clic, traducidos y resumidos los artículos de investigación, tenemos que hacer cierta adaptación mental para entender cómo de cierto o cómo de hipotético es lo que nos presentan.

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3 Comments

  1. Felipe Sánchez
    15 octubre, 2012

    Buenos días Ocularis soy óptico-optometrista y me gustaría saber si conoces estudios que relacionen las medidas de PIO y tensión arterial por gradiente de perfusión , ya que he encontrado algunos pero no me queda muy claro, para relacionar la teoría de glaucoma por motivo circulatorio y por la alta PIO , muchas gracias !

    Responder
    1. Ocularis
      16 octubre, 2012

      En el artículo sobre actualización del glaucoma hablo de la relación que se está estudiando entre el flujo sanguíneo y el nervio óptico, igual te sirve.

      Responder
  2. Felipe Sánchez
    17 octubre, 2012

    Muchas gracias Ocularis

    Responder

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