Suplementos nutricionales para la retina (II)

En el artículo anterior de la serie hicimos una introducción al tema: centrándonos en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), se trata de saber si existe evidencia científica para poder ofrecer un tratamiento nutricional. Es decir, si está demostrado y podemos afirmar con seguridad que añadiendo una serie de nutrientes a nuestra dieta podemos prevenir o frenar esta enfermedad.
Explicábamos que es diferente hablar de indicios que apuntan a una hipótesis, mediante investigación básica o epidemiológica, a poder asegurar que el tratamiento funciona, y para ello necesitamos ensayos clínicos bien diseñados. A día de hoy, el único estudio finalizado que por diseño y características cumple los requisitos para poder realizar estas afirmaciones (es decir, realizar recomendaciones prácticas) es el denominado AREDS (Age-Related Eye Disease Study). Existe otro estudio, llamado AREDS2, que tiene también un diseño que aportará evidencia científica in vivo, pero todavía no ha finalizado.

Por lo tanto, este post lo vamos a dedicar a hablar del AREDS.

Diseño

Se trata de un estudio multicéntrico (en diferentes centros de investigación en Estados Unidos) que estudió un total de 4.757 pacientes. Cada paciente se asignó aleatoriamente a uno de los dos grupos, el de tratamiento o el control. En el grupo de tratamiento se les aportaba una serie de nutrientes que en otros estudios previos apuntaban la posibilidad de que fueran beneficiosos para la enfermedad. Se trataba de una serie de antioxidantes y un oligoelemento. Los antioxidantes eran: vitamina C, vitamina E y beta-caroteno. El oligoelemento era el Zinc. En el grupo control se les estuvo aportando un comprimido de placebo, en apariencia igual al que se le dio el grupo control. Los sujetos a estudio y los investigadores que realizaban las exploraciones no sabían a qué grupo pertenecían.

Todos los pacientes padecían degeneración macular asociada a la edad (DMAE), que se clasificó en cuatro categorías de severidad, siendo la categoría 1 con mínimas lesiones en la mácula y la categoría 4 el grado más avanzado de la enfermedad. El seguimiento fue de 6.3 años, aunque los resultados se muestran a los 5 años de seguimiento. Se estudia la progresión de la enfermedad (el número de pacientes de cada grupo que pasan a una categoría más avanzada de DMAE) y la pérdida visual.

También hay otros objetivos en el estudio que hoy nos interesan menos. Estudiaron si el tratamiento retrasaba la aparición de cataratas, que no lo hacía. Y realizaron una encuesta nutricional, que sirvió por ejemplo para diseñar el AREDS2, pero que ahora no nos aporta el grado de evidencia que queremos.

Se trata de un estudio, indudablemente bien diseñado, con un número grande de pacientes y un seguimiento suficiente. Podemos encontrar alguna limitación para aplicar los resultados en nuestro medio. Los sujetos estudiados fueron todos estadounidenses. Dado que se trata de un estudio sobre nutrientes, la dieta varía bastante de unos países a otros, y más de unos continentes a otros. También hay que tener en cuenta los factores genéticos, demostrados en esta enfermedad, que varían de unas poblaciones a otras. Con lo cual los resultados pueden no ser fácilmente extrapolables.

Resultados: la media verdad

Son muchas webs y folletos las que nos hablan de la evidencia científica del AREDS, lo que justifica que tomemos pastillas para prevenir la degeneración macular. También en algunos sitios utilizan este estudio para afirmar que una dieta rica en vitamina C, E, etc, nos ayuda a tener los ojos más sanos.

¿Y de qué se trata?. El riesgo de que la enfermedad avance disminuyó un 25%. Este sería el resumen de los resultados cuyo texto original tenemos aquí. Un 25% es mucha reducción. El estudio está muy bien diseñado, así que podemos hacer caso a estas cifras.

El problema es que cuando resumimos demasiado, se nos pueden escapar detalles importantes.

Matizando un poco

Lo que acabo de decir, esa reducción del 25% en el riesgo, no es mentira. Pero si no explicas más, fácilmente nos lleva a conclusiones equivocadas. Ya explicábamos en el artículo anterior que hay mucho interés para ofrecernos un tratamiento para la DMAE.

Lo primero, que de las 4 categorías de la enfermedad, sólo en los estadíos 3 y 4 el tratamiento demostró ser eficaz. Teniendo en cuenta que se estima que un 80% de la población mayor de 70 años se encuentra en las categorías 1 y 2, la posible eficacia se limita bastante.

Luego tenemos la falacia del riesgo relativo frente al riesgo absoluto, que ya se ha comentado en otros blogs como en Primum no nocere. Las cifras son que en las categorías 3 y 4 el grupo placebo tenía un riesgo de progresión del 28%, y en el grupo de tratamiento hablamos del 20%. Sería entonces una disminución del 8% de riesgo absoluto. La cosa cambia bastante. Presentar los resultados como riesgo relativo (25%) siempre “infla” los resultados. Si hablamos de riesgo absoluto (8%) nos hacemos una idea más real de lo que está pasando. Si a eso añadimos que sólo es eficaz en una minoría de personas con cambios degenerativos en la retina, vemos que la cosa cambia.

Sin negar la evidencia científica (el resultado es estadísticamente significativo) conviene ponerlo en su contexto. También podemos sacar las conclusiones contando la otra parte de la historia: para la gran mayoría de personas, el tomar dosis altas de antioxidantes no sirve para nada. Y para un pequeño grupo de población, el beneficio es  bastante limitado: cuando una persona concreta en el estadío “tratable”, se toma la pastilla con los antioxidantes y el zinc, lo más normal es que no se beneficie. Tenemos que tratar a 12 pacientes para que, por estadística, uno de ellos se pueda beneficiar del tratamiento.

La pérdida visual

Creo que hay una conclusión más importante que  lo de pasar de una categoría a otra en su enfermedad. Esas categorías se han establecido examinando fotografías de fondo de ojo. Que tiene una importancia incuestionable para la investigación, pero las preguntas que un oftalmólogo se hace son otras. Examinar el fondo de ojo e identificar lesiones es fundamental, pero la finalidad es preservar la visión. Y si me planteo tratar o no a un paciente, tengo que saber, o estimar, qué cantidad de visión puedo hacerle recuperar. O cuánta visión evito que pierda. Por lo tanto, los resultados que presenta el estudio de prevención de pérdida visual creo que son más importantes. Establece una definición de “pérdida visual relevante”, y compara los riesgos entre el grupo tratado y el grupo placebo. Nuevamente, en los estadíos 1 y 2 no hay beneficio. Y en las categorías 3 y 4 tenemos una pérdida visual del 29% en el grupo placebo, y 23% para los que toman antioxidantes y zinc. Es decir, reducimos el riesgo absoluto en un 6%. Necesitamos tratar a 17 pacientes en estadío avanzado de la enfermedad para que, por estadística, 1 se vea beneficiado. Es decir, un resultado peor que el 8% de antes.

Conclusiones

Por una parte, no hay evidencia ninguna de que podamos prevenir la enfermedad con aporte nutricional. Por otra parte, las dosis de antioxidantes y zinc en el estudio son muy altas, que no se consiguen sólo con una dieta más rica en frutas y verduras. Por lo tanto, esas afirmaciones tan optimistas que podemos leer por ahí, y que comentábamos al principio del artículo (que si prevenimos la DMAE, que si las verduras son buenas para los ojos) no están basadas en criterios sólidos.

Olvidándonos entonces de la prevención y de recomendar una dieta más vegetariana *, tenemos al paciente con la enfermedad instaurada y la posibilidad de mandar un complemento nutricional para alcanzar las cifras utilizadas en el AREDS. Entonces, ¿qué hacemos?. ¿Un paciente con DMAE debe tomar estos suplementos?. Vemos que los resultados no son tan buenos como parecían. No se reduce en global un 25% el riesgo. Si hablamos de pérdida visual, sólo se beneficiarían 6 de cada 100 pacientes que tratáramos, y sólo seleccionando los cuadros más avanzados (una minoría). Por otro lado, estas conclusiones serían válidas en un ámbito geográfico muy distinto: las características genéticas y de alimentación varían mucho entre la población estadounidense y la española o la hispanoamericana. Así que, aunque se trata de un estudio bien diseñado que aporta evidencia científica indudable, no es tan fácil llevar estas pruebas a la práctica clínica.

Y nos falta un detalle fundamental: hablamos de beneficios pero no de riesgos. La decisión de prescribir un tratamiento depende de un balance entre riesgos y beneficios. En este artículo hemos hablado de los posibles beneficios. En el próximo artículo de la serie hablaremos de riesgos.

 

* Aunque ahora lo estamos “descartando” desde el punto de vista más estricto de Medicina Basada en la Evidencia, volveremos a ello más adelante.

6 Comments

  1. Rodrigo Abreu
    27 diciembre, 2011

    Hola:

    Muy interesante post. Creo que el análisis que haces del estudio AREDS es muy completo y acertado, pero hay que decir que la calidad metodología es el fuerte del mismo y que a día de hoy seguramente el único que pueda superarlo sea el AREDS 2. En mi opinión, el análisis del impacto de los ácidos omega-3 (DHA y EPA) en el mantenimiento de la salud visual (la agencia europea de seguridad alimentaria recomienda 250mg/día según estudios previos a AREDS2) hará que ya no hablemos de ese hipotético veintitantos por ciento de mejora sino algo más. Otra cosa a tener en cuenta es el beneficio a nivel sistémico de la toma de estos antioxidantes, sobre todo de los ácidos omega 3.

    Un saludo y felicidades.

    Responder
    1. Ocularis
      30 diciembre, 2011

      Hola Rodrigo:
      Gracias por tu valoración. Estoy de acuerdo en que el AREDS es un gran estudio, muy bien diseñado. Es por ello por lo que me centro en él, y no discuto el grado de certeza estadística que consigue. Pero creo que es importante, y ése es el tema del post, el contextualizar adecuadamente las conclusiones. Para mí, usar el riesgo relativo (25%) en vez del absoluto (6%) lleva a confusión.

      En cuanto a los nuevos suplementos que evalúa el AREDS2, bueno, muchos oftalmólogos creemos que demostrará una eficacia superior. Pero mi opinión personal es que el tratamiento que realmente va a cambiar la historia de la enfermedad no va por esta vía de investigación. No sé cuál podrá ser, pero creo que no estamos tratando la causa ni los mecanismos patogénicos adecuados.

      Saludos.

      Responder
  2. La Duce
    29 diciembre, 2011

    Enhorabuena por explicar de un modo conciso esta clase de estudios que a veces se hacen un tanto tedioso. Se agradece

    Responder
  3. […] el artículo anterior de la serie nos hemos dedicado a profundizar en los resultados del único estudio que nos permite […]

    Responder
  4. […] asociada a la edad (DMAE). En realidad ya está todo expuesto en los anteriores post (primero, segundo y tercero), pero quería complementar el tema con algunos enlaces para ver otros puntos de vista. […]

    Responder
  5. […] nutricionales para la retina (1, 2, 3 y […]

    Responder

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *