Tratamiento del ojo seco (III): lágrimas artificiales

Este es el tercer y último capítulo de esta serie de tres artículos dedicados al tratamiento del ojo seco. El primero es quizás el más importante, el que más utilidad puede sacar la mayor parte de los lectores que sufran esta enfermedad. Lo que suele fallar en el tratamiento es entender cómo funciona la enfermedad y asumir los cambios que necesitamos hacer para minimizar el impacto en nuestra salud. Nos cuesta hacer modificaciones en nuestro estilo de vida, cambiar nuestras costumbres. Tenemos una inercia demasiado «farmacológica» o «quirúrgica» de considerar las enfermedades. Tendemos a considerar las enfermedades como elementos que simplemente queremos eliminar con alguna medida puntual y efectiva, para luego olvidarnos de ello. Por desgracia, el ojo seco, al igual que otras muchas enfermedades asociadas a la edad y/o a factores intrínsecos que no podemos solucionar realmente, no hay una «cirugía mágica» o «una pastilla milagrosa». En este primer post que he enlazado me extiendo sobre este tema, en un intento de ofrecer la información que necesitan aquellas personas que no tienen un ojo seco intenso (la mayoría de los ojos secos son «biológicamente leves» aunque den muchos síntomas) pero no están controladas con las lágrimas artificiales.

El segundo artículo habla de los tratamientos médicos que van más allá de las lágrimas artificiales. Medidas reservadas para una minoría de pacientes. Pero una minoría de una enfermedad tan frecuente, al final son muchos pacientes que utilizan tapones lagrimales, ciclosporina en colirio, o a veces ciclos cortos de corticoides. Con las importantes salvedades que hice (que uno tenga muchos síntomas no significa que requiera estos tratamientos más avanzados), creo que también era útil hablar de los tratamientos para la sequedad intensa. Y de paso también hablé de tratamientos que no funcionaban.

Y por fin llegamos a este tercer artículo. Confieso que, si bien no tiene que ser el más importante para mi querido lector, sí es el que yo tenía más ganas de escribir. Las lágrimas artificiales son el tratamiento de base, el más importante de la enfermedad. Debido a la frecuencia del ojo seco, las lágrimas artificiales son también el medicamento que más se recomienda desde la oftalmología, y el que más utiliza el paciente con problemas oculares. No solo tiene este papel tan central en mi especialidad: en atención primaria también ocupa un lugar destacado, ya que los síntomas de sequedad (y otros problemas de superficie ocular que también se benefician de las lágrimas) son muy frecuentes y en muchas ocasiones se manejan desde primaria sin llegar al oftalmólogo. Por la misma razón otras especialidades también pueden tener interés como geriatría, o incluso otorrinolaringología (las parálisis faciales), pediatría, o urgencias.

No solo pacientes y médicos pueden estar interesados en las lágrimas artificiales. Hay un tercer actor que cobra una gran importancia, como veremos luego: la industria. Junto con la medicación para el glaucoma, las lágrimas artificiales representan el grupo de fármacos tópicos que más beneficio genera en este sector. Eso no solo da lugar a una feroz competencia entre compañías, lo cual no es malo; las estrategias de mercado tienen importantes consecuencias, como veremos.

¿Por qué lágrimas artificiales?

Con todas las salvedades hechas en los dos capítulos anteriores, lo cierto es que el principal tratamiento para el ojo seco es la lágrima artificial. La situación para el que padece la enfermedad es la siguiente: por el motivo que sea, nuestra película lagrimal, la «lágrima natural», no cumple correctamente su función. Para solventarlo, se han desarrollado fármacos que son básicamente agua con «algo más», una o varias moléculas disueltas que le aportan una serie de propiedades. Este producto nos lo instilamos sobre la superficie del ojo, donde se mezcla con nuestra propia lágrima natural. El resultado: tenemos en la superficie del ojo una película acuosa que es el resultado de mezclarse nuestra lágrima natural, con la artificial.

La lágrima natural tiene sus cosas buenas y exclusivas (elementos nutritivos y señales químicas fisiológicas, elementos defensivos y antibacterianos, etc), cosas que no nos aporta la lágrima artificial. Pero también puede tener cosas malas: mediadores inflamatorios y señales químicas relacionadas, que son patológicas. Eso puede producir la llegada de células inflamatorias y producir más inflamación y muerte celular. Además se puede alterar el equilibrio químico, como por ejemplo el pH y osmolaridad.

Sobre esta lágrima propia, la lágrima artificial que se mezcla aporta una serie de cambios positivos, que son:

• Diluye y baja la concentración de estos elementos perjudiciales que acabamos de mencionar: mediadores proinflamatorias, células inflamatorias, inductores de muerte celular (apoptosis)
• Tiende a normalizar el pH y la osmolaridad. En particular la alteración de la osmolaridad (la concentración global de todo lo que está disuelto en una solución de agua, en este caso la lágrima) es particularmente dañino para la superficie del ojo. El ojo seco produce una lágrima hiperosmolar, con alta concentración de elementos disueltos. Eso puede dañar a las células del epitelio corneal y conjuntival. Las lágrimas artificiales son normoosmolares o hipoosmolares, por lo que al mezclarse tienden a restaurar el equilibrio.
• Decíamos antes que la lágrima artificial es básicamente agua con algo más. Este «algo más» es el principio activo, normalmente una molécula (raramente es más de una) que es la que le da las propiedades que queremos. Propiedades como densidad y viscosidad. Efectivamente, las lágrimas artificiales son más densas y viscosas que el agua sola. Pero no nos pensemos que las lágrimas son como una pomada o un gel. Algunas especialmente densas sí pueden ser algo parecido, pero la mayoría de las lágrimas artificiales son básicamente líquidas, y cuando las tocamos con los dedos nos parecen «agua», sin más. Pero esta densidad y viscosidad, casi imperceptible al tacto, hace que la lágrima se reparta bien por toda la superficie del ojo, y permanezca así.
• Si nuestra lágrima natural se evapora demasiado pronto, el principio activo de la lágrima artificial actúa como una molécula «esponja» que atrapa el agua junto a ella y retrasa la evaporación.
• Si nuestra lágrima natural es directamente insuficiente en cantidad, habrá zonas de la superficie a las que que no llegarán la lágrima, y se quedarán secas. Al ponemos lágrimas artificiales con la frecuencia suficiente, aportamos la cantidad de película lagrimal adecuada para cubrir toda la superficie del ojo.
• La película lagrimal hace de lubricante entre la superficie del ojo y la superficie interna de los párpados. Al parpadear y al mover los ojos, las superficies conjuntivales y corneales se deslizan entre sí. Para que no se produzca una fricción real que dañe las células, la lubricación lagrimal es esencial. Si nuestra lágrima natural no cumple bien ese cometido (por un problema de cantidad y/o de calidad), podemos aportar una lágrima artificial. Esa molécula que atrae el agua y que permanece estable sobre el ojo nos aporta ese «plus» de lubricación que necesitamos.

Para el que sufre ojo seco, y por tanto tiene una lágrima natural que falla en uno o varios aspectos, el usar lágrimas artificiales habitualmente soluciona las carencias que padece. No es la solución perfecta, ya que no imita ni sustituye a la lágrima natural. Consigue sus objetivos (repartirse por toda la superficie, «atar» el agua al epitelio, conseguir estabilidad y permanencia) por unos medios bioquímicos totalmente diferentes a la lágrima natural. Ésta tiene una gran cantidad de moléculas complejas (proteínas y lípidos principalmente), que actualmente es imposible reproducir. En lugar de ello, en la artificial tenemos una o unas pocas moléculas con interesantes propiedades de adherencia y retención de agua. Pero cumple su cometido.

Principios activos de eficacia probada

Acabamos de describir las características que necesita una molécula para poder ser el principio activo de una lágrima artificial. Debe poder diluirse en agua, ser hidrofílica (atraer a las moléculas de agua) y ser capaz de retenerla. Además debe ser inerte sobre el tejido de superficie del ojo, y permanecer el máximo tiempo posible sobre dicha superficie. Nos enfrentamos a un problema: cuanto más grande e hidrofílica es la molécula, conseguimos más viscosidad y densidad, y eso implica mejores propiedades: más permanencia y estabilidad en la superficie ocular, menos evaporación, etc. Pero una lágrima muy densa y viscosa produce borrosidad visual y algunas molestias.

Así que había que buscar moléculas que tuvieran las propiedades de estabilidad y permanencia que queremos, pero sin convertir la lágrima en un gel, manteniendo su condición líquida. Realmente son aspectos hasta cierto punto contrarios. De manera que una lágrima muy líquida y cómoda, que no produzca nada de visión borrosa, no puede permanecer mucho en el ojo y tendremos que ponerla más veces al día. También tenemos lágrimas artificiales algo más densas, sin llegar a ser un gel o pomada, que permanecen más en el ojo y por tanto podemos instilarlas con menos frecuencia. Por contra, producen un poco de borrosidad visual al principio, y a veces notamos el ojo un poco «pegajoso» y queda algo de residuo blanquecino en las pestañas.

Los artículos científicos sobre lágrimas artificiales se extienden en largas descripciones sobre las propiedades bioquímicas de los distintos principios activos. No voy a aburrir a mi querido lector con ello, pero sí voy a mencionar a los principales principios activos, porque iremos hablando de ellos a lo largo del artículo.

• Derivados de la celulosa: La carboximetilcelulosa (carmelosa) y la hidroxipropilmetilcelulosa (hipromelosa) han constituido las lágrimas con mayor éxito durante muchos años en España. Y a día de hoy siguen siendo de las más utilizadas.
• El ácido hialurónico: quizás la lágrima con mejores propiedades químicas, por lo menos a nivel teórico. Es el principio activo que domina la actualidad del mercado.
• Otros principios activos: moléculas como el carbómero, la povidona, el alcohol polivinílico, el sorbitol, etc son también buenas moléculas que, al igual que las ya mencionadas, han demostrados su eficacia y seguridad durante años.

Otros principios activos

Durante los últimos años han ido apareciendo nuevas moléculas que se utilizan en las lágrimas artificiales, solas o como complemento a las moléculas citadas antes. Estas moléculas pretenden realizar funciones concretas dentro de los mecanismos del ojo seco.

• Osmoprotección. Antes explicábamos que uno de los principales problemas del ojo seco es el daño celular de origen osmótico. La lágrima natural en esta enfermedad está enferma, es hiperosmolar. Y este exceso de presión osmótica daña las células. Han surgido una serie de moléculas que pretenden ofrecer un papel protector directo frente a esta agresión. Se trata de moléculas grandes como la trehalosa o mas pequeñas como el eritritol o la L-carnitina.
• Lípidos. En muchas ocasiones el ojo seco está producido por un problema en la parte lipídica de nuestra lágrima natural. Los lípidos, los ácidos grasos de nuestra lágrima, se sitúan en la parte más superior y hacen de barrera que retrasan la evaporación. Algunas lágrimas aportan unos ácidos grasos con el fin teórico de suplir este problema de evaporación excesiva.
• Protección frente a rayos ultravioleta y elementos para ayudar a la regeneración del tejido: el actinoquinol se postula como un protector frente a la radiación UV. También se han añadido elementos como el cinc o la vitamina B12 para intentar ayudar en la regeneración del epitelio corneal.

Vemos que se tratan «extras» o «añadidos» que sobre el papel parecen muy interesantes para el ojo seco. El problema, claro, es que hay que demostrar que funcionan.

La historia de las lágrimas artificiales

Ya tenemos todos los elementos para entender cómo ha sido la historia de las lágrimas artificiales. ¿Por qué contar la historia? ¿No basta con conocer la situación actual?. Pues creo que no: para entender bien dónde estamos debemos saber de donde venimos. Si no, corremos el riesgo de dejarnos llevar por quimeras. De forma muy resumida, voy a explicar en tres fases cómo ha evolucionado el mercado de lágrimas artificiales en las últimas décadas. Voy a hablar de España que es lo que conozco. Supongo que habrá alguna variación en otros países.

Los inicios

Al principio había poca oferta de lágrimas artificiales, con solo una parte de los principios activos que disponemos hoy. Pero había un problema principal: las lágrimas tenían conservantes, como cualquier otro colirio. Los conservantes son tóxicos para el epitelio, por lo que lo que parte del efecto beneficioso se veía contrarrestado por el conservante.

El desarrollo

En una segunda etapa, irrumpieron las lágrimas artificiales sin conservantes. En un inicio en su formato monodosis (ya no venían en el «frasco clásico» de colirio, sino en tiras monodosis, «pequeñas ampollas» con unas pocas gotas del medicamento). Posteriormente aparecieron envases multidosis como los frascos tradicionales, pero con sistemas de filtros que permitían no utilizar conservantes.

Envases y conservantes aparte, se amplió la oferta de principios activos eficaces a más o menos lo que tenemos hoy. Los derivados de la celulosa eran los reyes del mercado. Eso no quiere decir que otras lágrimas como el carbómero, la povidona, etc, fueran peores. Fue una combinación de elementos la que decantó el mercado. Estrategias de venta de las diferentes empresas, y también ciertas propiedades bioquímicas de los principios activos. Moléculas como la carmelosa 0,5 o la hipromelosa, que acumularon las mayores tasas de ventas, mantenían un buen equilibrio entre comodidad y permanencia. Las lágrimas con carbómero de aquella época también eran muy buenas, pero quizá un poco más espesas, y no tan cómodas en casos de ojos secos leves.

El caso del ácido hialurónico hay que valorarlo aparte. Bioquímicamente las lágrimas con ácido hialurónico estaban a nivel o incluso por encima de la celulosa, y a nivel práctico también contaba con una buena eficacia y tolerancia. Pero éstas quedaban fuera del sistema sanitario público, mientras que las celulosas, povidonas, carbómeros, etc, sí se podían hacer receta. Eso hizo que el ácido hialuronico se usara relativamente poco.

La actualidad

Y por último, la etapa final, en la que ahora nos encontramos. Desde hace unos años todas las lágrimas están fuera de la financiación pública. Eso hace que ahora las lágrimas luchan con más igualdad de condiciones, y el ácido hialurónico ha ascendido al primer puesto en uso. Tenemos algún principio activo más dentro del concepto «clásico» de lágrima artificial, pero muy pocos, y son derivados de familias químicas que ya se estaban utilizando.

Lo que cambia es la aparición de lo que he explicado en el apartado «otros principios activos». Elementos que afirman ofrecer un «extra», cualidades diferentes, mejoradas. Digamos, que pretenden ser «lágrimas premium», con ventajas adicionales a las lágrimas clásicas. Osmoprotección, aporte de lípidos, protección ultravioleta, etc. Suena bien, ¿no?

Y ahora, la historia de verdad

He explicado la evolución de las lágrimas artificiales de forma superficial, desde el punto de vista del marketing (ya decía que aquí la industria farmacéutica tiene mucho peso), y sin apoyarme en la evidencia científica. Ahora vamos a hacer las cosas bien.

Las primeras lágrimas artificiales sufrían las carencias esperables. No se sabía lo que se sabe hoy de los conservantes. No se habían desarrollado medidas para evitar los conservantes porque se desconocían los problemas que producían, sobre todo en el caso del ojo seco, y en un colirio que había que ponerse muchas veces al día. Se investigó y se sacaron mejores principios activos, además los envases sin conservantes.

El segundo periodo podría decirse que es la época dorada. Las distintas farmacéuticas tenían las patentes de sus diferentes principios activos. Se afanaron en comercializar las versiones sin conservantes, y fueron jugando con concentraciones y pesos moleculares de los principios activos (carmelosa, carbómero, ácido hialurónico), y el resultado es una gran variedad de lágrimas artificiales de gran calidad. Ahora sí que cumplían su cometido. Había un amplio abanico, muy líquidas y algo más viscosas, para solucionar las necesidades de todo tipo de ojo seco. Además, sin conservantes para poder utilizarlas todas las veces necesarias al día sin problemas.

Pero la época dorada pasó, y hubo varios acontecimientos que cambiaron radicalmente las reglas del juego. Por una parte, finalizó la financiación de todas las lágrimas. Las farmacéuticas que habían conseguido sus lágrimas en el sistema sanitario público sólo competían entre ellas, pero ahora se ampliaba mucho el mercado. Pero el otro elemento y el más importante: se acabaron las patentes de las principales moléculas. Todos los laboratorios podían hacer derivados de la celulosa, los reyes del mercado hasta entonces. Y todos podían sacar ácidos hialurónicos, una molécula que químicamente sabíamos que era igual o superior a las demás. Además con el ácido hialurónico se podía jugar mucho, tanto en concentración como en peso molecular, y otras propiedades bioquímicas.

Los grandes laboratorios que habían dominado el mercado iban a ser sin duda destronados. Cualquiera podía producir sus mismas lágrimas con un coste menor. ¿Estaban dispuestos a renunciar? No.

Sacaron nuevos principios activos que añadían a las moléculas clásicas. Sobre el ácido hialurónico, la carmelosa, etc, se ponían osmoprotectores, lípidos, vitaminas, etc. Moléculas nuevas, muchas de ellas patentadas, para ofrecer algo que no pudiera tener la competencia. Y claro, como no habían demostrado que estas nuevas moléculas tuvieran un impacto real en el paciente, pues marketing. Mucho marketing.

Y aquí estamos. Tenemos ácidos hialurónicos y derivados de la celulosa en envases monodosis a bajo precio porque las patentes han caducado. Las lágrimas que durante muchos años han controlado los ojos secos leves y moderados, ahora las tenemos a nuestra disposición y a buen precio. Además, debido a que muchas de ellas han salido voluntariamente del circuito habitual, además de en farmacias podemos comprarlas en supermercados, por internet, etc.

Y sin embargo, hay mucha presión por considerar estas lágrimas de menor calidad o insuficientes, porque ahora hay unas lágrimas «premium». Nos quieren hacer convencer que todos aquellos los ojos secos bien controlados con las lágrimas habituales, ahora necesitaban algo más.

Eficacia real de los elementos «premium»

Hacer estudios de eficacia comparativa entre lágrimas artificiales no es difícil. Hay muchos pacientes con ojo seco, y los resultados se ven pronto. Coger dos grupos homogéneos y comparar entre dos lágrimas artificiales es relativamente fácil. Es curioso cómo en sus estrategias de marketing, las diferentes empresas farmacéuticas apelan a beneficios teóricos, aspectos bioquímicos que aventuran unas hipótesis, más que a ensayos clínicos. Los escasos estudios son pequeños, no replicados, y financiados por las propias compañías.

Aquí tenéis una revisión exhaustiva de la Cochrane sobre la eficacia de las lágrimas artificiales. La conclusión es que sí, las distintas lágrimas artificiales funcionan bien contra placebo. Pero fallan en demostrar una superioridad entre los diferentes principios activos «de verdad»: carmelosa, ácido hialurónico, povidona, hipromelosa, carbómero, etc. Y quizás lo más importante: los elementos «premium» no han demostrado su utilidad. Decir que la carnitina, el eritritol o la trehalosa son osmoprotectores es una gran estrategia de marketing. Parece que protegen y cuidan nuestra superficie ocular. Por desgracia, no hay una regulación que les impida utilizar esos términos si no han demostrado su eficacia. De acuerdo a lo que sabemos hasta ahora, deberíamos considerarlo una mentira. Y lo mismo con los lípidos, la protección ultravioleta (¿de verdad nos quieren vender esto?), las vitaminas y demás.

Consejos prácticos

Si hay un parámetro que debemos respetar es que hay que comprar lágrimas sin conservantes. Sean en envases monodosis, o bien en multidosis pero sin conservantes. Elegir un tipo de presentación u otro va a gustos: hay gente que le resulta más cómoda la monodosis que la multidosis, y al revés. Mientras sean sin conservantes, da lo mismo.

Las lágrimas «caras», las que venden las farmacéuticas habituales, son buenas lágrimas. Y muchas de ellas tienen un envase multidosis sin conservantes que para mucha gentes es más cómodo que las unidosis. Si nos encaja el precio (pagamos básicamente por el tipo de envase), adelante.

Luego, tenemos la presentación en monodosis. También tenemos algunas lágrimas del «grupo de las caras» en envases monodosis. Son buenas lágrimas. Pero también tenemos otras con mejor precio, «genéricas» si las queremos llamar así, que podemos conseguirlas en farmacias y en otros sitios (supermercados, internet). No, no pensemos que van a ser peores. Si compramos un ácido hialurónico al 15% monodosis en el supermercado no va a ser un peor producto que ese mismo ácido hialurónico pero más caro y vendido por una marca «de las conocidas». Da igual que nos quieran vender que el ácido hialurónico «caro» tiene el peso molecular algo mayor, o alguna otra justificación técnica. Ya hemos visto que no tiene relevancia en la clínica diaria. Si una lágrima «barata» no te mejora los síntomas, igual en vez de 3 veces al día hay que ponerlas 5 ó 6 veces, más que cambiar a una lágrima más cara.

¿Y qué pasa con los «extras»? Olvidémonos de osmoprotección, lípidos, etc. No son elementos inseguros; si nos gusta el frasco de una lágrima con estos extras, o simplemente la hemos probado y nos va bien, y nos encaja el precio, adelante. Pero no pensando que esas nuevas moléculas nuevas (y patentadas) las hacen mejores lágrimas.

Variaciones del precio

Como decía en los párrafos anteriores, a veces son productos caros. He encontrado lágrimas con precios en torno a los 20 € o más. Para muchos es un dinero que pueden gastarse cada 1-2 meses sin problemas. Pero en otros casos, al usuario de este producto le merece la pena pasarse a las lágrimas más baratas.

Pero esto no es siempre así. Debido a que la mayoría de las lágrimas (tanto las «de marca» como las otras) no se venden bajo la regulación de medicamentos, el precio de venta es libre y su circuito de distribución no se limita a farmacias. Podemos encontrar las mismas lágrimas «caras» que por otro circuito son más baratas. Tras buscar una serie de lágrimas artificiales «famosas» en la tienda online más utilizada, (*) encuentro precios que en muchos casos es bastante inferior al que encontramos en farmacias; en torno a 10-12 €, a veces menos. No son productos de venta ilegal, que escapan de la normativa europea. Es un canal de venta legal y autorizado, y el producto es el mismo que compramos en farmacias.

Con estos precios más ajustados, y haciendo unos cálculos de la cantidad de lágrima, el coste por gota ya no sale tan rentable para las lágrimas «baratas». Es decir, que si conseguimos una marca multidosis a buen precio estamos pagando más o menos lo mismo que por cualquier genérico.

Conclusiones

• Debemos olvidarnos de moléculas nuevas y «maravillosas» e ir por los principios activos habituales: lo más extendido son el ácido hialurónico y la carmelosa 0,5%, pero hay otras alternativas igualmente válidas como la hipromelosas, la povidona, etc.
• Elegir siempre sin conservantes, esto no es negociable. El envase, multidosis o monodosis, según nuestros gustos.
• Buscar un precio adecuado. Estas moléculas ya no tienen patente, así que además de ver lo que nos piden en la farmacia, tenemos que saber que hay alternativas en los supermercados y por internet.
• Podemos probar varias y elegir. Diferentes concentraciones de una misma molécula modifican su densidad. También tenemos la opción de cambiar de molécula, e incluso combinarlas. Podemos utilizar a la vez lágrimas diferentes.
• No hay una molécula perfecta que solucione nuestros problemas sin apenas utilizarla. Podemos variar de lágrimas, pero lo más importante es ponerlas muchas veces al día.

 

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(*) Quería agradecer a Fran González que me llamara la atención de que la venta de lágrimas artificiales en el portal web enlazado.