Tratamiento del ojo vago (I): penalización y parche

Tratar el ojo vago sin parche

El tema de hoy viene a colación del enésimo «tratamiento milagro» para el ojo vago que un amable lector me hizo llegar. No pondré enlaces para no promocionar la web que anuncia «lo último» para curar el ojo vago de tu hijo [Spoiler: para quedarse con tu dinero]. Y además porque no tiene nada de particular que lo separe de tantos «nuevos tratamientos» para lo mismo que han abundado estos últimos años. Palabrería superficial que simplemente se va actualizando a lo que suene bien y esté de moda. Ahora se trata de aplicar la «inteligencia artificial» en «exclusivos tratamientos novedosos» que van a curar el ojo vago. Evidentemente no entran en materia para explicar cómo van a cambiar la situación neurológica del niño con ambliopía. O cómo van a interactuar y modificar el cerebro y el ojo del niño con esa moderna tecnología. En definitiva, venden humo. Más de lo mismo.

Como necesitamos repasar cómo funciona el ojo vago y los tratamientos que sí que funcionan, debemos primero hacer una explicación para ponernos en contexto. De esta manera quedaría un artículo demasiado largo, así que lo hemos dividido en dos. Hoy hablaremos de el parche, de los tratamientos penalizadores en general y de otros tratamientos no penalizadores. Explicaremos lo que sí funciona para el ojo vago. Y para el próximo artículo dejamos el análisis de los «nuevos tratamientos».

El ojo vago

Ya hemos hablado de la ambliopía en el blog. En este artículo explicaba que el ojo vago y la ambliopía es la consecuencia de múltiples situaciones anómalas en el proceso visual del niño, que desembocaba en un déficit de desarrollo de la visión. 

El caso es que el ojo vago tiene dos grandes problemas:

  • Diagnosticarlo a tiempo. Es muy frecuente que el ojo vago pase desapercibido. Diagnosticarlo cuanto antes es crucial ya que la eficacia del tratamiento depende de ello. Hoy no vamos a hablar de ello.
  • El tratamiento puede ser tedioso. En seguida explicaremos que no siempre es así. Pero es relativamente frecuente que para solucionar la ambliopía se requiere un tratamiento prolongado que puede afectar a la calidad  de vida del niño y su familia, y requiere esfuerzo, fuerza de voluntad, interés, y por qué no decirlo, cierto grado de disciplina en el niño y la familia. Y este es el gran escollo del que vamos a hablar hoy.

Por supuesto: el parche

Aunque todavía no lo habíamos nombrado específicamente, este artículo va principalmente sobre el parche. Eso de tapar el ojo al niño, poner esos parches pegados a la cara que le tapan un ojo. Y no, no es el único tratamiento del ojo vago. Ni tampoco tiene por qué ser el único que implica un esfuerzo por parte del niño y de la familia.

Pero es el más conocido, el que le viene la mente a todo el mundo cuando piensa en el ojo vago. Y el parche también es el motivo principal por el que exista una alta demanda de tratamientos para el ojo vago que permitan eludir usar su uso.

Parche y penalización

El parche pertenece a una modalidad de tratamientos que llamamos penalizadores. Penalizar se refiere a dificultar, a poner trabas la la visión de un ojo. Y ocluir un ojo con un parche es la forma de penalización más conocida, la más utilizada y probablemente la más fácil de manejar por parte del médico (que no siempre de realizar por parte del paciente y su familia). Evidentemente, si tapamos un ojo, ese ojo no ve, por lo que le dificultamos la visión completamente. Sería una penalización completa. Después decidimos cuánto tiempo se lleva el parche, desde días completos durante muchos días de la semana, casi sin descansar (tratamiento penalizador muy intenso), hasta pautas muy livianas (una hora al día dos días a la semana, por ejemplo). Así que aunque el parche es la modalidad más intensa de penalización, jugando con la pauta podemos abarcar cualquier intensidad de tratamiento. También nos sirve el parche cuando necesitamos poca penalización, porque podemos tapar poco tiempo.

Hay otros tratamientos penalizadores, que en general no son tan intensos. Es decir, no suprimimos completamente la imagen del ojo «bueno», como hace el parche. Pueden tener otras desventajas, pero a veces se el niño (y la familia) pueden llevar mejor estos otros tratamientos penalizadores.

Es habitual que se planteen como alternativas al parche. Es decir, que como primera elección comenzamos con el parche, que suele ser más barato, fácil de manejar a nivel médico, y posiblemente más eficaz para las primeras etapas del tratamiento. Y más adelante, si necesitamos prolongar el tratamiento penalizador, y realmente al niño le cuesta llevarlo, plantear pasar a una penalización alternativa. Aunque también hay casos que se pueden utilizar otros tratamientos penalizadores desde el principio, y eso no está mal.

¿Se puede tratar el ojo vago sin el parche?

Sí, sin ninguna duda. Pero ya no solo que utilicemos, como acabamos de explicar, otro tratamiento penalizador en lugar del parche. Muchos ojos vagos no precisan tratamiento penalizador alguno. Lo que pasa es que estas ambliopías pueden pasar desaparecibidas. Aunque el oftalmólogo sabe que es un ojo vago, muchas veces el paciente y la familia no lo saben. Simplemente el niño veía mal, le pones tratamiento (por ejemplo, unas gafas) y poco a poco va viendo mejor. Precisamente porque en el saber popular se asimila el binomio «ojo vago = parche«, y si no hay parche o algo similar, no sería ojo vago. Sin embargo, no es así.

Además, en la mayoría de las veces que sí se requiere una penalización (parche o de otro tipo) no se penaliza de forma aislada. En realidad no tiene por qué ser el primer tratamiento a utilizar, ni el más importante. Como decíamos, es una simplificación pensar «ojo vago = parche». Incluso en las ocasiones que sí ponemos parche, puede que el parche no sea lo más importante (aunque puede ser lo más difícil de hacer). 

Muchas veces, cuando el parche fracasa es porque no se ha realizado antes el tratamiento que se debía. Incluso un uso excesivo de parche puede ser contraproducente. 

Es decir:

  • A veces no hace falta parche en absoluto
  • A veces el parche es un tratamiento secundario, que ayuda al tratamiento principal
  • A veces el parche no funciona porque el tratamiento principal no se ha realizado o está mal aplicado
  • Un parche mal indicado puede ser perjudicial

Conviene entonces que vayamos desterrando esa simplificación de: hay un ojo vago, entonces ponemos un parche. Porque algunos ojos vagos los curamos sin parche. En otros casos el parche no funciona porque se requiere además un tratamiento que no se está realizando correctamente. Y no se debe poner el parche a la ligera, simplemente cuando el niño ve menos por un ojo. Hay que estudiar bien la causa (y estar cualificado y formado para ello). Porque el parche puede ser perjudicial si no está bien indicado.

Causas de la ambliopía

Pero volvamos un poco al principio. Recordemos que el ojo vago no es una entidad aislada, no es una enfermedad por sí misma. Es una consecuencia de algo. Así que hablar del ojo vago, así en general, implica perder el contexto. Es fundamental tener en cuenta la causa. Ya que:

  • Primero deberemos intentar tratar la causa. Eso nunca se hace con penalización. 
  • En muchos casos, si no solucionamos la causa, usar el parche (y en general cualquier tratamiento penalizador) va a tener un resultado, limitado, pobre, tardío o reversible. O directamente ningún resultado en absoluto.

Así que debemos profundizar en las causas de ambliopía.

Ambliopía bilateral

¿Eso existe? ¿Se pueden tener los dos ojos vagos? Sí, y es más frecuente de lo que pensamos. No siempre se tiene un ojo vago. Existen ambliopías bilaterales: los dos ojos no ven bien, hay un déficit del desarrollo visual sin que haya «ojo bueno» y «ojo malo». Evidentemente el parche y cualquier otro penalizador aquí no funcionan. ¿Por qué?: penalizamos el ojo «bueno» (el que no es vago) para obligar a que sea el «malo», el ojo vago, el que realice el proceso activo de la visión. Que sean las neuronas de la retina del ojo vago, y las neuronas del cerebro que correspondan al ojo vago, las que elaboren la imagen. Esta penalización solo tiene cabida en la ambliopía asimétrica o unilateral. Necesitamos que haya un ojo «bueno» (que no es vago, o menos vago) y un ojo «malo» (el vago) para penalizar (tapar o lo que sea) el bueno.

En las ambliopías bilaterales la penalización no sirve. Y por cierto, todavía hay algunas prácticas muy «de la vieja escuela» en las cuales realizan como tratamiento el parche simétrico: tapar alternativamente un ojo y el otro la misma cantidad de tiempo. Lo cual no tiene ningún sentido para tratar el ojo vago (sí se puede utilizar el parche simétrico con otros fines diferentes a la ambliopía, como para controlar una visión doble en un adulto). Este uso de parche de forma simétrica incluso puede ser contraproducente (por ejemplo, descompensar un estrabismo latente).

Ambliopía unilateral

Aquí sí tenemos un ojo «bueno» y uno «malo». Pero tenemos que saber cuál es la causa del ojo vago. Algo impide que el cerebro utilice activamente la imagen que llega del ojo malo. Y es muy habitual que sea porque dicha imagen es de mala calidad. Si penalizamos el ojo bueno, el cerebro no tiene más remedio que utilizar en mayor medida la imagen del ojo vago, pero si es de mala calidad, el desarrollo visual mejorará poco o nada. Primero tenemos que conseguir que la imagen llegue bien a la retina.

Si un niño tiene catarata en un ojo, o tiene caído el párpado y no le entra la luz a través de la pupila, primero tenemos que solucionar el problema. Operar la catarata, operar el párpado. Dejar vía libre para que entre la imagen.

Si hay una diferencia grande de graduación y la imagen llega muy borrosa al ojo vago, lo primero que debemos hacer es poner las gafas. Las gafas son prioritarias, más importantes que el parche. 

Cuando el ojo vago es grave (muy intenso y precoz, como en el ejemplo puesto de la catarata congénita), necesitaremos penalización sí o sí. Pero en otros ojos vagos no tan intensos, a veces el restablecer la imagen al ojo vago (usando las gafas por ejemplo) es suficiente. Es decir, que sin penalizar el ojo bueno el vago se va recuperando al corregir el defecto de graduación con gafas.

Claro, estas graduaciones son complejas de hacer. En este contexto no es el optometrista el que debe graduar y poner gafas. No se utilizan las técnicas de graduación subjetiva de adultos en las que el optometrista está entrenado. Estamos hablando de una enfermedad, un niño con un déficit visual que debe ser tratado con el médico. De hecho tampoco es una graduación trivial para el oftalmólogo, y muchas veces requiere que sea un oftalmólogo infantil el que gradúe estos casos. Una mala graduación de las gafas puede implicar que ese ojo no se recupere bien, por mucho parche que se utilice.

Cuando sí penalizamos

Aun con todas estas excepciones, estos ojos vagos que no precisan el parche, o que necesitan una penalización escasa y puntual, sí hay casos en los que necesitamos penalizar de forma más intensa y prolongada. Vamos a poner el ejemplo más característico, y nos servirá para entender el resto del artículo. Hablaremos de un estrabismo constante monocular.

Eso significa que el niño tiene una desviación ocular (estrabismo) de manera que los ojos no están mirando al mismo objeto. Este estrabismo está todo el tiempo (constante). Como los ojos están desalineados, no podemos mirar al objeto que nos interesa con los dos ojos simultáneamente, que es la forma habitual de ver. Así que el cerebro elige con qué ojo ve. El ojo elegido queda centrado y sería el ojo fijador o director. El otro es el ojo desviado. No todos los estrabismos producen ojos vagos, porque no son constantes sino intermitentes, o bien porque el ojo fijador va cambiando (estrabismo alternante). En el estrabismo alternante una parte del tiempo fija el ojo derecho y otras veces fija el izquierdo. De esta manera ambos ojos desarrollan su visión. No simultáneamente sino alternadamente, pero la desarrollan. Por lo tanto se librarían del ojo vago. Pero por desgracia es más frecuente el caso contrario, que no haya alternancia y el ojo fijador siempre sea el mismo (estrabismo monocular). Así que el otro ojo, el desviado, se hace vago.

Lo primero que debemos intentar hacer es solucionar el estrabismo. Muchas veces lo conseguimos con las gafas adecuadas. Otras veces con toxina botulínica o cirugía. A veces no solucionamos todo el estrabismo, pero lo reducimos lo suficiente como para conseguir que el estrabismo monocular pase a ser alternante. Lo cual es un gran éxito porque ya no causa ojo vago. 

Pero a veces no hay manera. No hemos podido restaurar la binocularidad (los ojos no están completamente alineados y no se pueden procesar simultáneamente las imágenes de ambos ojos) y el cerebro ya ha tomado predilección por utilizar siempre un ojo. En estos casos no hay una alternativa real a la penalización. Penalizar el ojo fijador hace que automáticamente el ojo previamente desviado sea el fijador. Y como no había ningún problema más, ese ojo no tiene ningún problema a priori (salvo si lo cogemos muy tarde) en desarrollar la visión. Pero debemos penalizar, dificultar de alguna manera que el ojo «bueno» sea el que esté trabajando todo el rato para que el vago trabaje una parte del tiempo. Penalizando cambiamos la «preferencia natural» del cerebro a utilizar siempre el mismo ojo, el «bueno». Obligamos a utilizar el ojo vago, que no tiene mayor impedimento para la visión que todavía no está bien desarrollada. La imagen llega bien a la retina, no hay una dificultad anatómica, óptica u orgánica para ver (o si la hay ya la hemos solucionado previamente).

Así que, en esta circunstancia necesitamos penalizar sí o sí. Cualquier cosa que hagamos con la vista (jugar, leer, estudiar, realizar «ejercicios o terapias visuales»), si no hay penalización de por medio, lo haremos con el ojo bueno, y no con el vago. Y por lo tanto no servirá para solucionar el ojo vago. 

¿Siempre tiene que ser un parche? No, como decíamos al principio, hay otros tratamientos penalizadores. Con ventajas y con desventajas con respecto al parche. Pero en esta circunstancia en la que el cerebro suprime la imagen de un ojo, por fuerza debemos penalizar la imagen del ojo director para evitar esta supresión del ojo vago.

Finalizando

Con esto nos hemos hecho una idea general del tratamiento del ojo vago. Del tratamiento que funciona. No hemos entrado en detalle ni en los otros tratamientos penalizadores que no son el parche, ni en los tratamientos que no son penalizadores. Pero no necesitamos esos detalles para entender las ideas fundamentales:

  • Debemos tratar (si podemos) la causa del ojo vago: un estrabismo, una graduación alta, una diferencia de graduación entre un ojo y otro, un problema anatómico, etc.
  • Cuando esto no es suficiente es porque el cerebro tiene una «preferencia» por utilizar un ojo más que otro. Y esta situación no la hemos cambiado intentando solucionar la causa.
  • En este contexto, hasta que encontremos la forma de manipular el cerebro, la única forma que tenemos para cambiar esa preferencia, es penalizando el ojo elegido para ver, de manera que utilizaremos el vago. Así que, llegados a este punto, la penalización no se puede sustituir por otra cosa.

Y en el siguiente artículo, analizaremos los tratamientos nuevos y alternativos que van surgiendo.

 

 

 

 

 

 

 

 

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