Continuamos con el tema del ojo vago. En el artículo anterior conseguimos el contexto que hoy necesitamos. Estuvimos hablando del ojo vago y de los tratamientos que funcionan en la actualidad. Y lo más importante, por qué en algunos casos necesitamos penalización, cómo no podemos evitar penalizar en algunas situaciones.
También explicamos que cuando no necesitamos penalizar es porque hemos podido corregir la causa del ojo vago. Y en este contexto, no estamos tratando el ojo vago en sí: solucionamos la causa para que el desarrollo visual se restaure de forma natural. Es decir, cuando no hay que penalizar, no hay un tratamiento específico para el ojo vago: hay un tratamiento de la causa.
Los tratamientos alternativos
Pero el tema de hoy no es describir los tratamientos penalizadores (el parche es el más conocido, pero hay más). Se trata de plantearnos cómo vamos a curar la ambliopía mediante tratamientos novedosos, en cierta manera diferentes a los que ya se usan en la práctica habitual. Y repasando los tratamientos que se promocionan por internet y los medios de comunicación tradicionales (pero no por los canales científicos) la tónica general es que no son tratamientos penalizadores.
Volvamos al ejemplo que pusimos en el artículo anterior sobre el tipo de ojo vago característico que suele necesitar parche: el producido por un estrabismo. Cualquier sistema de estímulo visual, ejercicio, juego o actividad que hagamos sin penalizar la va a realizar el ojo «bueno» (el fijador o director). El ojo vago está desviado y su información está completamente suprimida a nivel cerebral. Si el tratamiento manipulara el cerebro del alguna manera podría ser plausible que funcionara. Pero de momento es ciencia ficción. No tenemos capacidad de actuar específicamente en esos circuitos cerebrales. Un ojo vago que cursa con supresión completa (realmente, supresión del campo visual central) necesita un tratamiento supresor sí o sí.
Podríamos plantearnos si para otros tipos de ambliopía (que no fuera el estrabismo que acabamos de ver) podría funcionar algún tratamiento nuevo. Por ejemplo, uno muy frecuente también, que es cuando un ojo tiene más graduación que el otro (anisometropía) y por eso se hace vago. En algunos casos con la corrección con gafas no es suficiente, y además de las gafas penalizamos durante un tiempo (normalmente corto) para recuperar la ambliopía. En estos casos no hay una supresión completa del ojo vago, solo supresión parcial. Es decir, existe binocularidad. Como no hay estrabismo la imagen de ambos ojos se corresponde y por lo tanto se pueden fusionar (se utilizan las imágenes de ambos ojos para formar una única imagen consciente). En este ámbito, sin ayuda de penalización el cerebro sí puede utilizar en cierta medida la información del ojo amblíope. ¿Podría ser que algún tipo de tratamiento estimulara la elaboración y proceso de imágenes, de forma que beneficiara en lo que le toca al ojo vago? La respuesta podría ser un «sí» teórico, pero es improbable en la práctica. Las actividades normales de un niño ya son muy visuales. Cuando lee, cuando juega, está utilizando la vista de forma muy intensa. Si el puro estímulo visual sin penalizar recupera ya de por sí la ambliopía, es que ya no necesitaba ningún tratamiento adicional además de la ambliopía. Leer, escribir, jugar a juegos con pantallas ya es un gran estímulo. No necesitamos tratamientos caros o elaborados para ofrecer un grado de estímulo visual similar al que obtenemos con las actividades diarias.
Lo que sí que funciona bien es combinar la penalización con actividades visuales intensas. Es decir, cuando el niño lleva parche que aproveche para hacer los deberes o jugar a la videoconsola/tablet/móvil/etc.
Tratamientos alternativos que sí penalizan
Ante cualquier novedoso tratamiento milagro para el ojo vago debemos plantearnos si es penalizador o no. Si no es penalizador, cualquier cosa que hagamos se va a gestionar por el ojo director, ya lo acabamos de explicar.
Pero existen tratamientos nuevos que sí son penalizadores, porque separan la visión de cada ojo, y son capaces de jugar con el contraste o la intensidad de la imagen de cada ojo por separado. Debilitar la imagen del ojo bueno para obligar que el cerebro escoja la del ojo vago es una forma más compleja y elaborada de penalizar. Con la ventaja que puede configurarse como un juego o un entretenimiento y el niño lo lleve mejor que el parche.
Pero claro, este sistema de penalización, que sí puede ser eficaz, dura lo que dura el ejercicio, la terapia. Media hora, una hora. Tampoco puedes tener a un niño haciendo la misma cosa mucho más tiempo. Primero porque el niño se puede cansar. Igual al principio es algo nuevo y divertido. Pero con el tiempo el niño al final se aburre y no puedes garantizar que esté todo el tiempo que dura la terapia. En muchos casos al final le tienes que «obligar».
Además de que el niño tiene que hacer más cosas, debe continuar con su vida. No puedes tenerlo demasiadas horas a la semana «jugando» con ese juego. Así que se trata de una penalización que sin duda puede ser mejor tolerada que el parche, pero que es menos intensa y que lo puedes realizar solo unas pocas horas a la semana.
En este contexto, sí, claro que puede haber cierta eficacia medible, pero este tratamiento no me soluciona mucho a nivel clínico. Aquí encontramos una divergencia, una «disonancia» entre lo que podemos medir en ensayos clínicos con un diseño más bien «teórico» o «ideal», y la realidad clínica. Al final, como ocurre en tantas facetas de la vida, la realidad pone a cada uno en su sitio. La eficacia penalizadora de cualquiera de estos sistemas nuevos es limitada por dos motivos:
- La penalización no es completa como el parche. Obtenemos menos «cantidad de penalización» por unidad de tiempo. Es cierto que mantenemos, e incluso estimulamos, la binocularidad (cuando ésta ya existía, claro, y por ejemplo no tendremos binocularidad en estrabismos). Esto es una ventaja innegable. Sin embargo ese propio carácter «graduar y relativo» de la penalización implica que ésta va a ser siempre menor que con otros sistemas ya conocidos.
- La intensidad del tratamiento está seriamente limitada por el tiempo de uso. Podemos sacar solo unas pocas horas a la semana. El niño tiene que ir a clase, hacer los deberes, hacer actividades al aire libre, ejercicio físico, sociabilizar, etc. Todo eso se puede hacer con los tratamientos penalizadores que sí utilizamos en la práctica clínica. Es decir, la penalización que usamos actualmente es compatible con la rutina diaria. Estos nuevos tratamientos no.
Insistamos en este concepto porque es quizás la clave para entender la eficacia real: lo bueno de los tratamientos penalizadores que sí usamos en la práctica (sea parche o cualquier otro) es que se lleva a cabo combinado con su vida y sus actividades normales. No requiere un tiempo separado de su rutina. No tenemos una limitación temporal, y podemos aumentar la intensidad de la penalización lo que necesitamos.
Un ojo vago que sí «se curaría» solo utilizando un tratamiento de estos nuevos, implica que precisa muy poca penalización. O sea, que probablemente no necesite parche para curarlo. Porque normalmente cuando utilizamos parche, por lo menos al principio, es porque tenemos que solucionar un ojo vago de más intensidad. O porque queremos solucionarlo más rápido. Si tengo que estar durante meses realizando un tratamiento caro, durante varias horas a la semana que me alteran la rutina del niño, y con el parche lo soluciono en pocas semanas, pues quizás me decante por una recuperación rápida y corta. Realizamos un esfuerzo corto de llevar parche, recuperamos el ojo vago rápidamente y ya está.
Incluso si no queremos utilizar el parche, tenemos ya sistemas de penalización alternativos que nos evitan el parche. Cualquier ojo vago que realmente se vaya a resolver con la penalización débil que ofrece alguno de estos tratamientos novedosos, también lo vamos a resolver con una penalización suave de las que ya utilizamos habitualmente.
El tratamiento de mantenimiento
De todas formas el problema del parche no suele ser a corto plazo, sino más bien el uso mantenido. Los tratamientos cortos e intensos para recuperar el ojo vago suelen ser más fáciles de aceptar para el paciente y la familia, si el médico lo indica con criterio y lo explica adecuadamente. Se trata de un esfuerzo a corto plazo para solucionar una enfermedad. Partimos de que vemos mal, vamos haciendo un seguimiento cercano y (si el tratamiento se hace bien) en cada revisión vamos comprobando cómo vamos ganando vista. Y en un tiempo relativamente corto (si lo hemos cogido a tiempo, etc) recuperamos la visión. Todos (el niño, la familia, el médico) están implicados y participando de la recuperación. Hay una meta a corto o medio plazo, alcanzable. Vemos los progresos. No es «tapar el ojo» sin más, de forma indefinida, sin una meta clara, sin una idea de los plazos.
Si tenemos un ojo vago cuya causa no precisa penalización de mantenimiento (como una anisometropía), una vez recuperada la visión nos podemos olvidar del parche y la penalización. El problema es cuando la causa sí precisa penalización de mantenimiento (como un estrabismo). En este caso reducimos la penalización a lo mínimo para no volver a perder visión.
En esta segunda etapa de mantenimiento, si estamos utilizando parche, reducimos su uso de manera que con pocas horas a la semana es suficiente. Con esta reducción basta como para que ya muchos niños y sus familias lo lleven bien. Si aun así el parche se tolera mal, alguna de las otras penalizaciones que ya usamos en la práctica nos servirá. No necesito un «tratamiento novedoso» que es caro y requiere de más aparatos y personal. Para realizar una penalización «suave» pocas horas a la semana, ya tengo alternativas más baratas y menos engorrosas a la familia.
Y si necesito un uso intensivo y mantenido de parche (por ejemplo, un ojo vago moderado o grave en un niño mayor), en donde los tratamientos penalizadores alternativos al parche son ineficaces o igual de engorrosos que éste, un tratamiento «novedoso» pero que se aplica tan poco tiempo no me va a funcionar. Si necesito que durante la mayor parte del tiempo el niño esté utilizando su ojo vago, debe ser algo que esté activo y funcionando todo el día, o casi todo. Una sesión de pocas horas no compensa el que la mayoría del tiempo no esté utilizando el ojo vago.
Conclusión
¿Hay alternativas al parche? Sí, claro. Ya las había desde hace tiempo. Lo que pasa es que el parche produce una penalización muy completa y muy fácil de dosificar. Así que a veces no hay una «buena» alternativa al parche, sin que sacrifiquemos eficacia, facilidad de uso, simplicidad, etc.
¿A veces el parche se usa mal? Por desgracia sí, aunque creo que eso está cambiando. En cada vez más sitios el ojo vago es tratado por el oftalmólogo infantil en lugar del oftalmólogo general. En cualquier caso, el oftalmólogo encargado de manejar la ambliopía debe mantenerse actualizado y personalizar minuciosamente las pautas del parche. Además de realizar un seguimiento cercano (si el sistema sanitario lo permite, claro, pero eso ya es otro tema).
Un manejo moderno y experto del ojo vago muchas veces no precisa de penalización alguna, como explicábamos antes. Y cuando necesitamos penalizar, muchas veces optamos por tratamientos cortos e intensos, para recuperar rápidamente la ambliopía. Y una vez recuperada, puede pasar que:
- Ya no necesitamos penalizar. La mejor situación.
- Requiramos un tratamiento de mantenimiento. Penalizar «poco» para mantener la visión del ojo que era vago y evitar la recaída. En este caso con pocas horas de parche a la semana suele ser suficiente, algo que puede ser bien tolerado. En caso contrario, tenemos los tratamientos penalizadores ya conocidos, alternativos al parche.
Y en este contexto, ¿cómo nos ayuda alguno de estos tratamientos «novedosos»? Pues los que no son penalizadores, no ayudan nada. Es humo, una mera estafa. Y los que son penalizadores, no dejan de ser farragosos (el niño se tiene que poner unas gafas especiales, lo cual puede suponer cierta dificultad porque suele necesitar llevar unas gafas normales), costosos en dinero y tiempo, y no ofrecen realmente ventajas interesantes que compensen sus desventajas.
No deja de ser una penalización débil, poco efectiva para lo habitual cuando tenemos que solucionar un ojo vago. En este contexto ya contamos con penalizaciones más simples y eficaces.
Epílogo
Lo sé, normalmente la conclusión es la última parte de un artículo. Y los epílogos son para los líbros, no para una entrada de un blog. Pero, una vez concluido el análisis de tratamientos «novedosos» sobre el ojo vago, vamos a poner la mirada en el futuro (o a fantasear, que viene a ser lo mismo). ¿Qué querría yo para tratar el ojo vago? ¿Qué mejoras me interesarían a medio plazo?
Tratamiento de la ambliopía a nivel central
Intervenir directamente en el cerebro para tratar el ojo vago. Se han probado diversos fármacos sin resultado. Estaría fantástico, claro, aunque dudo que lo consigamos a corto o medio plazo. Ojalá me equivoque.
Una penalización «de calidad» mediante gafas
Una de las alternativas a la penalización con el parche es la que realizamos mediante las gafas. La que existe actualmente es algo primitiva y farragosa. Que no se me entienda mal, es útil y en no pocas ocasiones la indicada. Yo la uso bastante en comparación con otros oftalmólogos. Pero las dos modalidades actuales (con filtros y penalización óptica) tienen importantes inconvenientes que limitan su uso y no terminan de desplazar al parche.
Pero yo espero (más bien, deseo) que la tecnología avance pronto de manera que podamos hacer una penalización dinámica y fácil mediante unas gafas que no son las que hay ahora. Es decir, cuando aparezcan de una vez las gafas inteligentes.
Mi opinión es que no vendrán de la mano de la industria óptica actual. Probablemente sea Google, Apple, Microsoft o alguna de las empresas tecnológicas la que revolucione el sector. Y al final sea este sector tecnológico el que arrase el mercado, como ocurrió hace más de una década con los teléfonos móviles.
Esto que esperan muchos aficionados a la tecnología puede traer importantes beneficios para la salud visual. Y no solo como ayudas ópticas revolucionarias en el campo de la baja visión del adulto (que también, por supuesto), sino principalmente en el terreno de la oftalmología infantil.