Trivial oftalmológico: vigesimosegunda pregunta

La pregunta de junio ha tenido una participación de 45 personas, y decía así:

¿Qué no nos planteamos inicialmente en el diagnóstico de un dolor ocular con visión doble?
a) Síndrome de Tolosa-Hunt (16%, 7 Votos)
b) Parálisis del III par craneal (33%, 14 Votos)
c) Pseudotumor orbitario (33%, 14 Votos)
d) Síndrome de Gradenigo (6%, 3 Votes)
e) Síndrome de Duane (12%, 5 Votes)

Existen tres epónimos (Tolosa-Hunt, Gradenigo y Duane), relativamente infrecuentes; una enfermedad propiamente oftalmológica también infrecuente (el pseudotumor orbitario); y una enfermedad quizá más conocida como es la parálisis del III par craneal, que es más frecuente y no entra sólo en el ámbito de la oftalmología. En cualquier caso, si no eres oftalmólogo, se trata de una pregunta relativamente difícil de contestar sin buscar información. Pero una vez leído por encima de qué va cada enfermedad, no es demasiado compleja de contestar; simplemente no hay que asustarse con tanto nombre raro.

Las opciones más votadas son la parálisis del III par craneal y el pseudotumor orbitario. El III par craneal es un nervio que va del cerebro a los músculos que mueven el ojo. De hecho, es el nervio más importante de la musculatura extrínseca del ojo, porque inerva cuatro de los seis músculos que hay fuera del ojo (además del músculo que eleva el párpado superior). También lleva las fibras que mueven dos de los tres músculos que se encuentran en el interior del globo ocular. Su parálisis impide que el ojo se mueva correctamente, produciendo un estrabismo agudo. Es decir, los ojos no están correctamente alineados, no se mueven de forma coordinada, por lo que aparece la visión doble. No siempre produce dolor, pero puede producirlo. Lo más habitual es que la causa sea una neuritis de causa isquémica: es decir, el nervio se queda sin circulación, se inflama y deja de funcionar perfectamente. Este daño en el nervio puede doler. Por lo tanto, no es la opción correcta.

El pseudotumor orbitario es el nombre clásico de lo que ahora se suele denominar enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática. Se trata de una afección rara de causa desconocida, en la cual se inflaman algunos tejidos de la órbita. Típicamente da dolor, y es bastante habitual que se afecten los propios músculos (miositis), originando también un estrabismo agudo y visión doble. Entraría entonces en el diagnóstico de los síntomas expuestos en el enunciado, así que tampoco es la respuesta correcta.

Una enfermedad parecida es el síndrome de Tolosa-Hunt, en donde hay una inflamación de causa desconocida, no en la propia órbita, sino un poco por detrás, en un lugar llamado seno cavernoso. Por aquí pasan los nervios que llegan a la órbita y al ojo. También es causa de dolor y visión doble.

El síndrome de Gradenigo sigue también esta tónica de inflamaciones en zonas próximas al ojo y la base del cráneo. En este caso, la causa no es desconocida, sino que es una complicación de una otitis. La inflamación del oído medio (otitis media aguda), en raras ocasiones puede extenderse a través del hueso hasta el vértice del peñasco (el peñasco es la parte del hueso temporal que contiene el oído medio). Se produce una parálisis del VI par craneal (que, al igual del III par que mencionábamos antes, se ocupa de inervar un músculo extraocular), y por lo tanto  visión doble. Y por afectación de la primera rama del V par (que recoge la sensibilidad del ojo y la órbita), aparece dolor referido hacia el ojo.

Como hemos visto, todas estas causas anteriores son enfermedades agudas que pueden producir un estrabismo agudo (por lo tanto visión doble) y dolor. El síndrome de Duane, sin embargo, es una enfermedad congénita. Se trata de un problema de nacimiento que afecta a la movilidad del ojo. El mecanismo de la enfermedad es muy interesante de explicar, pero por no alargar mucho la entrada, lo dejaremos para otro momento. Pero no se trata de algo agudo o inflamatorio. No produce dolor, y es algo que uno tiene desde que nace, y es para toda la vida. Es un tipo particular de estrabismo, pero no es un estrabismo agudo. El cerebro está acostumbrado a que en algunas posiciones los ojos no están bien alineados, y raramente el sujeto percibe visión doble.

Por lo tanto, como no produce dolor, y en principio tampoco visión doble, no entraría en el diagnóstico de un cuadro de dolor ocular con visión doble. Esta es la respuesta correcta.

Ya he puesto la pregunta de julio, asi que ¡a jugar!

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2 Comments

  1. Antonio G
    24 enero, 2017

    Buenas. Aunque la entrada es antigua, te hago una pequeña corrección, como “paciente” que tiene Duane de tipo I, obviamente desde nacimiento. A diferencia del estrabismo, el cerebro no suele estar acostumbrado a que los ojos no estén bien alineados en las posiciones de cruce, y por tanto suele ver doble (casi te diría que siempre se ve doble, al menos en mi caso es así). Ves doble en mayor o menor ángulo, viendo perfectamente cómo se separan las imágenes al dejar de converger, pero siempre se nota. En mi caso, incluso cuando estoy leyendo y cambio de renglón: siempre hay un pequeño intervalo en el que hay dos imágenes que luego se “fusionan”. Te origina tener un ojo más o menos vago, y creo que la estereopsis brilla por su ausencia, pero como te digo, uno es perfectamente consciente de ver doble.

    Responder
    1. Ocularis
      24 enero, 2017

      Por eso he puesto “raramente”. Algunos pacientes perciben la visión doble, pero una gran mayoría no. En cualquier caso, la visión doble nunca es aguda, que es a lo que se refiere la pregunta. En cuanto al ojo vago y la estereopsis, también varía, aunque la mayor parte de los pacientes no tienen ojo vago y tienen buena estereopsis.

      Responder

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