Sopesando riesgos quirúrgicos

By | 24 enero, 2007

A lo largo de los artículos hemos hablado en varias ocasiones de las distintas operaciones de los ojos (los oftalmólogos no sólo operamos miopía y cataratas), y posiblemente algunos lectores se hayan quedado extrañados de que en ocasiones nos mostramos bastante intervencionistas y otras veces mucho más conservadores. Las decisiones que tomamos en cada momento a la hora de ofrecer o recomendar una operación se basan en una serie de parámetros que los especialistas siempre tenemos en mente, pero que muchas veces no explicamos convenientemente al paciente. Hablo de los riesgos quirúrgicos.

Las operaciones quirúrgicas, como cualquier tipo de tratamiento, sólo hay que ofrecerlo cuando gracias a él podemos pronosticar una situación mejor para el paciente. Ponemos en un lado de la balanza los beneficios potenciales, y en el otro lado los posibles riesgos. Sólo tiene sentido plantearse el tratamiento (en este caso, la operación) cuando la estadística está de nuestro lado; es decir, cuando los beneficios superan los riesgos.

La elección no la toma ni el médico ni el paciente por separado, es una decisión conjunta. El médico se encarga de aplicar sus conocimientos para establecer si está objetivamente indicada la operación en este caso concreto, y el paciente tiene el derecho de elegir, en función de la información facilitada, si ésta se realiza.
Así, ninguno debe meterse en el terreno del otro. Por una parte, el médico no puede tomar la decisión final de operar al paciente al margen de la voluntad de éste (salvo excepciones muy concretas que en oftalmología no se suelen dar), debido al principio de autonomía, uno de los pilares fundamentales del acto médico. Por otra parte, el paciente tampoco puede indicarse a sí mismo una cirugía al margen del criterio del médico, porque carece tanto del conocimiento y experiencia como de la objetividad. Esto último también es importante, porque el acto médico no es asimilable a un contrato. El sujeto no es un cliente que paga por un servicio y por ello decide el tipo de asistencia que recibe. La prioridad del médico siempre es la salud-

Priorización de los beneficios esperados

Dicho esto, metámonos de lleno en el tema de los ojos. Existen diferentes tipos de cirugías oculares, cada una con sus grados de riesgo. Sólo estaremos en condiciones de poder asimilar el riesgo en función de los beneficios que esperamos. Didácticamente, he esquematizado los beneficios potenciales de mayor a menor. cuanto mayor beneficio esperamos, más tolerantes somos con el riesgo, y más intervencionistas seremos. A menor beneficio, más prudentes, y sólo consentiremos indicar las operaciones más seguras. El conflicto surge a veces cuando la “escala de valores” del médico no coincide con las del paciente. Os cuento, pues, “la versión del oftalmólogo”

  1. Preservar la vida: Lo habitual es que nuestros pacientes no estén sometidos a un riesgo vital, pero a veces sucede. Si ocurre la desgracia de aparecer un tumor intraocular maligno, la mayoría de las veces hay que quitar el ojo. Evidentemente, la funcionalidad visual queda seriamente afectada, pero lo importante es salvar la vida.
  2. Preservar la función visual: Los ojos están para ver. Aunque esta afirmación es de perogrullo, muchas veces perdemos nos olvidamos que la función está por delante de las demás consideraciones. Cuando tenemos un problema en un ojo pero con el otro vemos bien, puede que no percibamos la importancia de perder la vista de un ojo. Y someternos a una cirugía que va a traernos seguro muchas incomodidades durante las semanas o meses posteriores, cuando ahora estamos sin molestias, pues puede ser difícil. Las cirugías de desprendimiento de retina y de glaucoma entran claramente en este punto. El oftalmólogo, una vez tiene claro que si no interviene la visión va a perderse con toda probabilidad, no le queda más alternativa que ofrecer la cirugía, asumiendo casi cualquier riesgo para el ojo. En el caso de las cirugías de cataratas no tenemos que ser tan apresurados, ya que la vista que se va perdiendo con la catarata se recupera tras la operación (no ocurre así con el desprendimiento de retina o el glaucoma). Con menor frecuencia, las cirugías de párpados y de estrabismo también pueden indicarse para preservar la función del ojo o prevenir problemas en un futuro.
  3. Solucionar los problemas del aparato visual que producen síntomas adversos: Hay diferentes enfermedades que producen molestias a los pacientes, como puede ser el lagrimeo continuo, las infecciones repetidas del sistema lagrimal, la desalineación de los ojos que produce dolor de cabeza, una mala posición de los párpados que exponen el ojo a una sequedad o a un roce continuo, etc. Así, la mayoría de las operaciones sobre el conducto lagrimal (el “tubito” que lleva la lágrima del ojo a la nariz), y sobre los párpados, las haríamos buscando este beneficio. Alguna cirugía de estrabismo también.
  4. Mejorar la estética: Hablo de quitarse una verruga del párpado o eliminar un quiste graso, corregir un estrabismo que estéticamente se nota mucho, quitarse la graduación (aunque puntualizaremos luego). Todo esto lo agradece el paciente, pero no supone una mejoría de salud de su aparato visual. Por lo tanto, sólo podremos indicar las operaciones que sean seguras; es decir, con una probabilidad de complicaciones muy baja.

Tipos de cirugía según el riesgo

Finalmente, vamos a hacer una clasificación de las diferentes operaciones de los ojos en función de los riesgos a los que sometemos al sistema visual. Esta clasificación no la he encontrado escrita en ningún sitio: es mía, y aparte del factor subjetivo inevitable, está intencionadamente simplificada. Así que debemos tomarla de forma meramente orientativa. No pongo todas las operaciones que se pueden realizar, sólo las más frecuentes. También elimino las cirugías que tienen desde el principio muy mal pronóstico visual por la naturaleza de la operación: hablo de la reconstrucción anatómica de un ojo tras una perforación severa o un estallamiento ocular (el ojo está “perdido funcionalmente”, simplemente reconstruimos las estructuras para que el ojo permanezca en la cara), y de extirpar el ojo (lógicamente eliminamos la visión del ojo que se quita).

Empiezo por las más agresivas y acabo por las más seguras

Tipo 1: Cirugía intraocular mayor

Cuanto tenemos que hacer una vitrectomía (operaciones muy habituales sobre la retina) o tenemos que operar de glaucoma porque no hay forma de controlar la tensión ocular, sabemos que sometemos el ojo a una serie de riesgos. Así, siempre lo dejamos como “último recurso”

- Cuando hay un desprendimiento de retina, no hay mucho que pensar. La visión del ojo está comprometida y no podemos demorar la operación.

- Hay otros problemas de retina que también se operan con vitrectomía. Mientras no quiten mucha visión y sea un cuadro estable, podemos esperar antes de la cirugía. Si la visión central queda amenazada, también tendremos que operar.

- Y si el glaucoma no lo controlamos con colirios, pues también habrá que intervenir.

- Otro ejemplo es el transplante de córnea. Es una cirugía con ciertos riesgos, pero hablamos de ojos que normalmente no ven porque hay una opacidad en la córnea. Los beneficios (recuperar la vista) compensan los riesgos.

Tipo 2: Cirugía intraocular habitual

Estas cirugías siguen siendo intraoculares (hay que “abrir” el ojo y acceder al interior), pero su riesgo teórico es menor. La cirugía reina, por supuesto, son las cataratas. Cuando el ojo tiene un deterioro significativo de la visión la cirugía está plenamente justificada, lógicamente.

Hemos hablado también de la cirugía refractiva (para quitar la graduación) intraocular, tanto poniendo una lente delante del cristalino, como sustituyendo al cristalino. Ya explicábamos que son operaciones de mayor envergadura que el láser, y en principio las utilizamos cuando no se puede realizar el láser, y además la graduación es suficientemente grande como para que el paciente note un gran cambio en su vida (mayor beneficio). Por otra parte, también se dije en su momento que para operar “solamente” la vista cansada todavía no solemos someter al ojo a una cirugía de este tipo.

Tipo 3: Cirugía extraocular mayor

Aquí englobaríamos la cirugía refractiva con láser, las operaciones de estrabismo, las operaciones sobre el sistema lagrimal, la cirugía “grande” de los párpados, extirpación de lesiones de la superficie del ojo, etc. Son cirugías todavía bastante intervencionistas (estamos cortando músculos, extirpando tejidos delicados, etc), pero no pensamos entrar en el interior del ojo.

Tipo 4: Cirugía menor

Se trata principalmente de la extirpación de pequeñas y superificiales lesiones de los párpados: verrugas y similares. No accedemos a los planos profundos del párpado, luego apenas afectamos a las estructuras propiamente visuales.

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4 thoughts on “Sopesando riesgos quirúrgicos

  1. Ocularis

    Puedes estar tranquilo, Adama: cuando alguno de nosotros decida meterte el bisturí, tendrá alguna buena razón :D

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  2. Nagore

    Me queda la duda de si aplicar láser directamente en la retina (retinopatia diabética, DMAE exudativa, serosa central, etc) no se considera cirujia, y por qué no se considera cirujia, ya que no heces mención a estos casos.
    Salud.

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  3. Ocularis

    Una cirugía se realiza en quirófano y supone que accedemos anatómica y físicamente a los tejidos. Implica unas incisiones, abrimos la piel o el ojo para acceder o extirpar. El láser (hablo del que no está combinado con cirugía) no se hace en quirófano, ni accedemos físicamente al interior del ojo, ni hay incisiones. No queda una herida después.
    Por tanto, no cumple ningún requisito para que se considere una cirugía.

    Un saludo.

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