Conflicto de intereses (VII): la prevención del glaucoma

By | 4 julio, 2015

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Importancia

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  • Afecta a un porcentaje significativo de la población.
  • Produce una pérdida de visión irreversible.
  • En la mayor parte de los casos no da síntomas hasta que la enfermedad está avanzada.
  • El diagnóstico no siempre es fácil de hacer: diferenciar entre casos iniciales de glaucoma y ojos sin glaucoma para con alguna característica “sospechosa”, a veces es complejo.
  • El tratamiento a veces no consigue frenar la enfermedad.
  • Aun cuando el tratamiento funciona, no está exento de riesgos o efectos secundarios, tanto el tratamiento médico en colirios como el quirúrgico.

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Introducción al glaucoma

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  1. Se produce una neuropatía óptica, un daño en el nervio óptico en su parte intraocular (la papila).
  2. En el mecanismo de la enfermedad juega un papel fundamental la presión intraocular, y controlando dicha presión podríamos controlar o frenar la progresión de la enfermedad.

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La necesidad de prevenir

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Los errores de la prevención

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El problema del diagnóstico

¿Qué problemas nos puede plantear en emplear recursos para diagnosticar más glaucomas?. Al fin y al cabo, las pruebas diagnósticas o de cribado son poco a nada invasivas: no hay que radiar como en una mamografía, ni tienen los inconvenientes de una colonoscopia. Tomar la presión intraocular, explorar la papila (la parte del nervio óptico visible en el interior del ojo), o realizar una campimetría, son pruebas muy seguras.

¿Cuál es el problema entonces?. Que la capacidad de las pruebas de diferenciar entre sanos y enfermos no es óptima. Por una parte, existen glaucomas que se resisten a ser detectados con las pruebas diagnósticas. Como la prueba de cribaje más utilizada es la medida de la presión intraocular, hay un grupo de glaucomas, llamados glaucomas normotensivos, que no vamos a poder diagnosticar de esta manera. Estos glaucomas se caracterizan por presentar presiones intraoculares estadísticamente normales (menos de 21 mmHg), y aún así se produce un daño en el nervio óptico. Con lo cual, una estrategia de cribado adecuada que aspire a diagnosticar también los glaucomas normotensivos (que no son mayoría pero constituyen una parte significativa del total) debe incluir otras pruebas, como la exploración de la papila, o la realización de campimetría (con ello cuantificamos el campo visual). Pruebas que tampoco son definitivas: existen papilas “con aspecto de glaucoma”, o campimetrías que muestran defectos glaucomatosos que luego no son tales. En resumen, el valor predictivo negativo del cribado del glaucoma no es el deseable: con campañas simples de cribado se nos escaparán un número significativo de glaucomas. Y realizar una campaña con múltiples pruebas supone un esfuerzo económico, de tiempo, molestias para los usuarios, sin terminar de garantizar completamente el diagnóstico.

Por otra parte, es relativamente habitual que alguna de las pruebas que realizamos para el diagnóstico o el cribado esté alterada sin que el individuo padezca glaucoma. El término técnico es que el valor predictivo positivo no es demasiado alto. Decíamos que la prueba que más se realiza para el cribado del glaucoma es la toma de presión intraocular. Tiene la ventaja adicional de que existen aparatos que no precisan ser utilizados por un oftalmólogo: son los tonómetros de no contacto, tonómetros de aire o neumotonómetros. Estos tonómetros están en muchas ópticas y centros de revisiones laborales. El problema es que estos aparatos son menos exactos que los tonómetros de contacto que usamos los oftalmólogos. Con frecuencia los tonómetros de aire sobreestiman la medida: dan una cifra de presión intraocular superior a la real. También el problema puede ser la propia realización de la prueba: como solicitamos al paciente que esté con los ojos quietos y no parpadee, es habitual que éste contenga la respiración y se ponga tenso para colaborar bien. Esto falsea las medidas de cualquier tonómetro que utilicemos. Si es un oftalmólogo con experiencia que se da cuenta de lo que ocurre, puede solicitar al paciente que respire con normalidad, o esperar unos pocos segundos con el tonómetro a que la presión se normalice. De lo contrario, la toma saldrá falsamente alta. Y ocurre lo mismo con los demás tonómetros.

Es decir, la medida de la presión intraocular puede sobreestimarse debido a varios inconvenientes técnicos. Pero es que además, aun en el caso de que encontremos una presión intraocular alta que sea real, con eso no diagnosticamos de glaucoma. La hipertensión ocular se define como unas cifras de presión intraocular superiores a 21-22 mmHg. Y eso podemos detectarlo mediante pruebas de cribado. El glaucoma se define como una neuropatía óptica relacionada con la presión intraocular. Es decir, tenemos que demostrar un daño en el nervio óptico para poder hablar de glaucoma. Por lo tanto, hipertensión ocular y glaucoma son dos conceptos diferentes, que muchas veces no coinciden.

 

Hipertensión ocular y glaucoma

Bajar la presión intraocular es la única estrategia eficaz para frenar el glaucoma. Y la hipertensión ocular es uno de los factores de riesgo para padecer glaucoma, el único que podemos tratar en la mayoría de los casos. Encontrar una hipertensión ocular (es decir, una presión intraocular mayor de 21 mmHg) en una revisión rutinaria en la óptica, o en una revisión laboral, automáticamente etiqueta al paciente como posible glaucoma. Habitualmente causará preocupación al sujeto y su entorno, le obligará a realizarse más pruebas para confirmar el diagnóstico. Todo esto valdrá la pena si efectivamente se confirma que tiene glaucoma.

Pero el problema es que una buena parte de las hipertensiones oculares no implican glaucoma. Si las pruebas realizadas descartan daño en el nervio óptico, tenemos a un paciente con hipertensión ocular; es decir, una persona con un factor de riesgo para padecer glaucoma en el futuro. ¿Debemos tratar esa hipertensión ocular antes de que desemboque en el glaucoma?. No hay una respuesta simple para esa pregunta: muchas hipertensiones oculares nunca producirán glaucoma, pero otras sí. Deberemos tener en cuenta múltiples variables, considerar otros factores que van a predisponer o proteger de padecer la enfermedad, hacer un seguimiento en el tiempo y replantearnos la necesidad de tratamiento de forma indefinida en el futuro. Se trata de un problema clínico complejo.

 

El riesgo de sobretratamiento

Sintetizando, la propia naturaleza del glaucoma nos obliga a realizar estrategias de prevención. Estas pueden ser muy variadas: campañas de cribado a la población general, o bien dirigidas a grupos de riesgo; tomas de presión intraocular fuera del ámbito oftalmológico (ópticas, centros de revisión laboral); promocionar las revisiones oftalmológicas (tanto en el ámbito público como en el privado) a la población general o a grupos de riesgo.

Por otra parte, todos estos esfuerzos de prevención, que consumen recursos de uno u otro tipo, si bien conseguirán “salvar ojos” al proporcionarnos diagnósticos precoces de glaucoma, también van a dar lo que llamamos “falsos positivos”. Es decir, personas que no tienen ni tendrán nunca la enfermedad, pero la prueba o pruebas realizadas sugieren que tiene glaucoma o puede tenerlo en el futuro. Una vez hemos encontrado una “anomalía” (normalmente una hipertensión ocular, pero también puede ser una “papila sospechosa”, o un “campo visual sospechososo”), esa persona sufre en riesgo de sufrir efectos adversos derivados de actuaciones médicas, principalmente por el uso crónico de fármacos que realmente no necesita.

Por poner un ejemplo típico: una presión de 25 mmHg encontrado por casualidad en una revisión oftalmológica. Tras estudiar la papila y el campo visual, se descarta en este momento lesión, así que no tenemos glaucoma sino una hipertensión ocular. ¿Qué hacemos con ella?. Las evidencias científicas nos indican ser cautos antes de tratar. El mayor estudio sobre el tema, el denominado Ocular Hypertension Treatment Study, nos dice que tras 5 años de observar las hipertensiones oculares sin tratar, un 10% evolucionan a glaucoma. Es decir, un 90% de ellas no desarrollan la enfermedad. En base a grandes estudios clínicos como estos, las guías clínicas aconsejan que estos pacientes, en ausencia de otros factores de riesgo, no se traten por debajo de los 28 ó 30 mmHg. Y la mayoría de las hipertensiones oculares están por debajo de esas cifras. Habría que hacer un seguimiento de estos pacientes, realizando pruebas a lo largo del tiempo, pero sin tratar.

Sin embargo, si volvemos a la realidad, las hipertensiones oculares se suelen tratar con más frecuencia de lo que aconsejan las guías clínicas. En el ejemplo de antes ese paciente sano, sin glaucoma, que “gracias” a una estrategia de prevención del glaucoma le hemos encontrado una presión de 25 mmHg, es probable que acaba siendo tratado.

Por lo tanto, el riesgo de sobretratamiento es real. ¿Qué supone el sobretratamiento para el paciente?. La molestia de usar colirio a diario, comprar todos los meses el medicamento, pero sobre todo los efectos secundarios del tratamiento. El uso diario de colirios para el glaucoma, a lo largo de años, tiene efectos patentes en los ojos. Enrojecimiento crónico, sequedad ocular, quemazón, molestias. Pueden llegar a ser síntomas muy molestos. En algunos casos concretos puede cambiarse el color de ojos, producir fatiga, disminución de la libido.

Normalmente el paciente piensa que es el precio que tiene que pagar para conservar la vista, pero la verdad es que muchas veces no es así, porque no es un tratamiento correctamente indicado, sino un sobretratamiento. Y el daño que produce el medicamento en el ojo es una iatrogenia innecesaria.

 

¿Estamos ayudando o perjudicando?

Volvemos a insistir en lo que dijimos al principio: el glaucoma debemos prevenirlo de alguna manera, así que se hace necesaria alguna estrategia o alguna guía clínica de prevención. Sin embargo, no podemos dar por válida cualquiera, y por supuesto no dar por bueno que cuanta más prevención es mejor. Cuanto más esfuerzo realicemos para diagnosticar glaucomas, más pacientes se diagnosticarán erróneamente, y recibirán un tratamiento que no necesitan, con los efectos adversos que ello implica.

Es decir, al intentar ayudar, vamos a perjudicar en mayor o menor medida. Por lo tanto, las medidas de diagnóstico precoz deben ser considerarse cuidadosamente antes de llevarlo a cabo. Y a ser posible, basándose en criterios objetivos y científicos.

Lo que existe en la actualidad es todo lo contrario: el uso de tonómetros de aire se realiza en ópticas y en diferentes centros médicos sin ninguna estrategia ni control. Desde los centros oftalmológicos (tanto en el ámbito público como privado) podemos encontrar que se recomiendan revisiones generales con una frecuencia alta. Por suerte no es algo generalizado, sobre todo en centros públicos hay más moderación, pero en cualquier caso falta una estrategia consensuada y general.

 

Evidencias sobre prevención del glaucoma

Vemos que sobre el diagnóstico precoz del glaucoma hay muchos actores implicados, de diversa procedencia, que realizan acciones preventivas bajo criterios distintos, en general sin consenso. ¿Qué es lo que nos puede decir la ciencia al respecto?. ¿Dónde está el equilibrio para salvar el mayor número posible de ojos glaucomatosos con un mínimo de pacientes sanos sobretratados?.

Por desgracia, no hay una respuesta clara a esa pregunta. A pesar de la importancia que tiene el diagnóstico precoz del glaucoma en las sociedades occidentales, no ha habido una inversión para realizar estudios suficientemente sólidos en el tema. La industria farmacéutica lleva décadas en una carrera a encontrar fármacos más diversos y eficaces para frenar el glaucoma, lo cual es bueno. Pero esta industria no ha invertido y no va a invertir dinero en cuantificar la importancia real del diagnóstico precoz. Como empresa vendedora del tratamiento, cuanto más se diagnostiquen mejor. Las administraciones públicas no han hecho suyo este problema de salud poblacional, y no se han llevado a cabo estrategias unificadas de prevención, midiendo tanto los éxitos como los efectos adversos.

En 2009 la Cochrane Library (una de las plataformas de referencia de la Medicina Basada en la Evidencia) publicó una revisión acerca del cribado del glaucoma. No existen publicaciones al respecto que demuestren la eficacia de las medidas preventivas, con lo que su uso no puede recomendarse a la población general. El consejo de los autores de esta revisión es enfocar las medidas de diagnóstico precoz a los grupos de riesgo.

En estos 6 años desde la revisión, no ha habido cambios relevantes, por lo que estamos más o menos igual. En base a lo que sabemos (más bien lo que no sabemos), y al principio básico del acto médico (“primero no dañar“), aconsejar revisiones anuales a todas las personas mayores de cuarenta años parece desproporcionado, e incluso podría considerarse contra el código deontológico médico.

Cuando hay factores de riesgo asociados, como una hipertensión ocular, un familiar cercano con glaucoma, o en menor medida otros factores relacionados (raza negra, miopía, córneas delgadas), tiene sentido llevar un seguimiento. Y sí, la población general a partir de cierta edad se podría ver beneficiada de algún estudio o prueba para detectar glaucoma, pero no sabemos ni cuándo ni con qué frecuencia. ¿A partir de los 40 años, y repetir cada 5 años?. ¿A partir de los 45 años y repetir cada 7?. Son preguntas a las que nadie tiene todavía respuesta.

 

Un hueco en el conocimiento, una oportunidad de negocio

Hasta aquí la consideración puramente “médica”, por decirlo así. Hemos hablado del glaucoma, su dificultad para diagnosticarlo, el desafío que supone manejar la hipertensión ocular sin glaucoma, el riesgo que hay de no diagnosticarlo a tiempo, y del riesgo que hay de iatrogenia por sobrediagnósticos y sobretratamientos. Y ante todos estos problemas, la ausencia de pruebas científicas que nos permitan establecer guías clínicas y campañas de prevención basadas en hechos.

Pero este artículo está dentro de la serie de los conflictos de intereses, y es porque donde la ciencia no puede dar respuestas claras, hay gente que hace negocio. Curiosamente, la mayoría de los actores implicados (oftalmólogos, otros médicos, optometristas, etc), creen honestamente estar haciendo lo correcto, aunque secundariamente se beneficien. Aquí toca hacer autocrítica; los sanitarios en general debemos mejorar nuestro conocimiento de estadística, epidemiología, y entender muy bien los riesgos de las recomendaciones sobre prevención.

Las ópticas, las mutuas y los centros médicos que toman la presión intraocular están ofreciendo un valor añadido, una supuesta mejor calidad asistencial al realizar ese cribado del glaucoma, aunque lo cierto es que no sabemos si están perjudicando más que beneficiando. Lo mismo podemos decir de los centros oftalmológicos, aunque quizás con más carga de responsabilidad, porque el oftalmólogo es el sanitario que más debe saber sobre glaucoma. Además de que muchas veces se pueden realizar recomendaciones excesivas de revisiones (¿en serio hay que revisar cada año o cada dos años a personas sin factores de riesgo?), la responsabilidad de los pacientes sanos que reciben tratamiento para el glaucoma es responsabilidad directa del oftalmólogo.

Pero a pesar del posible daño que se realiza al paciente, existen beneficios, la hiperfrecuentación que explicábamos en el artículo anterior. Ese paciente se revisa con regularidad, lo que en el ámbito privado significa dinero. Además ese paciente está contento porque cree que el oftalmólogo controla su enfermedad (y como realmente no tiene glaucoma, va a seguir “muy controlado”).

Por supuesto, muchos oftalmólogos, optometrisas, y otros médicos, actúan con más moderación y prudencia. Quiero pensar que la mayoría. Pero estas conductas excesivas en la prevención no son para nada minoritarias.

 

6 thoughts on “Conflicto de intereses (VII): la prevención del glaucoma

  1. David

    Que importante que exista este blog,toda mi admiración y felicitaciones!

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  2. beatriz mayoral

    Me gustó mucho su artículo. Pero me queda una duda: arriba dice que: “Afecta a un porcentaje significativo de la población”. Yo creía que una de las principales dificultades del glaucoma es que es una enfermedad de prevalencia baja. Aquí en México (puritito tercer mundo) no hay estudios de prevalencia del glaucoma en el país. El estudio LALES (Los Angeles Latinos Eye Study) indica una prevalencia de 4.47% entre los latinos con ancestros mexicanos. Pero el Consenso Nacional para el diagnóstico y tratamiento del Glaucoma México 2009 indica entre 2 y 4%. Yo supongo que en España la prevalencia será aún menor porque son blancos (¿o no?). Y en base a que es una enfermedad “no tan común” y asintomática habrá que hacer un esfuerzo en encontarla.
    He estado leyendo la revista Optometry Today y aunque hay un abismo entre el IMSS (seguridad social mexiana) y el NHS, creo que se puede “copiar” lo que ellos recomiendan para mejorar el servicio de la atención primaria.
    Un optometrista aquí no tendrá un tonómetro Goldman pero puede tener uno de Schiötz, en lugar de “medir la presión” con los pulgares, o no medirla en absoluto. No tendrá un perímetro Humphrey, pero puede usar la perimetría oculocinética de Damato, o una pantalla tangente hecha a mano, en lugar de usar solo la confrontación, o simplemente no revisar el campo visual. Y no tendrá lámpara de hendidura pero puede tener un panoptic. Así, cuando vea varios factores sospechosos los manda con el oculista, que probablemente les cueste mucho pagar. (en España son pobres los que no tienen trabajo y en México son pobres también los que tienen trabajo).
    Su escrito también me confirma la idea de que necesitamos estudiar mucho más para ser engañados mucho menos.

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    1. Ocularis Post author

      Una prevalencia entre el 2% y el 4% de la población se puede considerar una prevalencia alta en España, porque en la población entre 40 y 70 años hay pocas enfermedades más que pongan en peligro la visión. Los desprendimientos de retina, traumatismos, la diabetes mal controlada, algún otro problema vascular, … pero cada una de estas no suma una prevalencia como la del glaucoma. Igual en otros países como en México hay otras enfermedades que en el rango de edad mencionado puedan empequeñecer la importancia del glaucoma, la verdad es que no lo sé. Se me ocurre que la retinopatía diabética si el número de diabéticos es significativo y el control es malo, porque no creo que por ejemplo los desprendimientos de retina tengan una incidencia mucho más alta.

      Sí que es cierto que la importancia del glaucoma depende mucho del medio. Por ejemplo, en países subdesarrollados de África, a pesar de que por motivos raciales tienen más riesgo de glaucoma, probablemente sea más rentable las campañas contra el tracoma, o la cirugía de catarata. En otros contextos no tan pobres pero con por ejemplo mal control de enfermedades metabólicas, es posible que el control de la retinopatía diabética sea más importante que el glaucoma, debido a alta tasa de ceguera que ocurre cuando hay mal control de esta enfermedad. Pero si las medidas sanitarias consiguen controlar todas estas enfermedades, el glaucoma queda como la principal enfermedad grave de la vista entre los 40 y los 70 años (y a partir de los 70 años, compitiendo con la DMAE). En la práctica clínica de nuestro medio, el glaucoma es una de las enfermedades que más llenan las consultas de oftalmología.

      Gracias por los comentarios muy ilustrativos sobre cómo se enfrenta un optometrista en México a una sospecha de glaucoma. Uno de los riesgos de estar rodeado de OCTs, campimetrías y demás parafernalia, es que se puede perder la perspectiva del manejo de este tipo de enfermedades en término de eficiencia. Supongo que un paciente con menos de 25 mmHg, sin antecedentes familiares, y con un buen aspecto de papila (fondo de ojo con una excavación papilar normal), podríamos ser prudentes y no tratar, sabiendo lo que nos dicen los estudios científicos. Incluso aunque no tengamos campímetro, OCT, paquímetro, etc.

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  3. Rocio Trejo

    Estimado doctor:

    Reciba primeramente saludos afectuosos desde México. Padezco de miopía, y tuve antier un DESPRENDIMIENTO DEL VITREO POSTERIOR. Fui inmediatamente con el oftalmólogo, me revisó la retina y me explicó lo que pasaba con mi ojo, lo hizo de manera muy tranquila , indicándome que no me preocupara, pero él es así siempre ,no le agrada que se preocupe uno de más. Cuando me explicó acerca de este padecimiento la verdad no le creí del todo, pues mi mente estaba bloqueada pensando que esto era muy serio pues hace años me dio tratamiento en ambos ojos con láser porque me aparecieron muchos hoyos en la retina sin caer en un desprendimiento, y así me la he llevado todo este tiempo. Me revisa una o dos veces al año por si no aparecen nuevas lesiones. Antier me preocupé mucho, e iba a buscar una segunda opinión. Dí con su BLOG, y las explicaciones sencillas que dio en este artículo (que data del año 2005) me dieron una gran tranquilidad. Pude entender mejor lo que tengo. Para este tipo de médicos que explican con tanta claridad lo que uno tiene sin caer en fatalismos, no tiene uno más que agradecerles infinitamente el que pongan sus conocimientos y experiencia a nuestro alcance en pro de nuestro bienestar, es por ello que le envio mis más sinceras felicitaciones por sus comentarios. GRACIAS,MUCHAS GRACIAS -así con mayúsculas- por publicar tan interesantes artículos de una manera sencilla y entendible para todos aquellos que no somos médicos.
    Mis bendiciones para usted

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  4. jose

    Qué buen artículo! Da gusto leer y documentarse y aprender un poco más cada día. Trabajo en una óptica e hice la carrera de óptica y optometría y tomo la medida de la presión intraocular a diario. Muchas veces me preguntan si la presión está bien o si tienen glaucoma y siempre les digo que la prueba por si sola no determina nada, ya que hay que hacer un estudio de un campo visual y un buen fondo de ojo y lo que el oculista considere necesario. Uso el tonómetro de aire y solo me ha servido en estos años para unos treinta casos, donde había una gran diferencia de presión intraocular (más de 10 unidades) y mayor de 28 mmHg en el más alto. En el resto de los casos considero que es crearle dudas al paciente y aunque muchas veces se le explica que la medida por si sola no determina nada no lo acaban de entender bien.

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