Conflicto de intereses (III): extras de la cirugía de catarata

En el artículo anterior comenzábamos a analizar los conflictos de intereses directos en la cirugía de oftalmología, concretamente en la cirugía de catarata. Hemos visto que decidir cuándo operar, en la mayoría de las ocasiones, no se basa en criterios médicos o anatómicos estrictos, indiscutibles y consensuados. Esta ambigüedad puede tentar al oftalmólogo para indicar la cirugía atendiendo más al beneficio propio que al del paciente.

Éste es el conflicto de intereses más importante y frecuente en torno a la cirugía de catarata: cuándo operar, porque el resto del proceso es bastante sistemático y similar en nuestro medio. Pero pueden aparecer otros conflictos, al margen de la indicación, y es lo que vamos a abarcar en este artículo.

La cirugía estándar

Cuando hablamos de cirugía de catarata, en los países desarrollados (sin entrar en detalles sociopolíticos, y sólo para el ejemplo presente, vamos a suponer que España todavía está en esa categoría) se entiende que es la facoemulsificación/aspiración mediante ultrasonidos del cristalino a través de una incisión pequeña (normalmente menor de 3mm), y el implante de una lente intraocular monofocal plegable en el saco (la cápsula) de dicho cristalino. La facoemulsificación/aspiración se realiza con un aparato llamado facoemulsificador, cuya pieza de mano es un instrumento que se introduce en el ojo y succiona el cristalino. Para poder fragmentar las partes más duras de éste, el mismo aparato emite pulsos de ultrasonidos que emulsiona el material. No siempre es necesario el uso de ultrasonidos: si la catarata es lo suficientemente blanda (y el facoemulsificador lo suficientemente bueno, y el cirujano lo suficientemente experimentado), sólo con la fuerza de succión se puede extraer el cristalino. La lente que se implanta es monofocal, es decir, tiene un sólo punto focal. Eso significa que la imagen queda ópticamente enfocada en un sólo plano, idóneamente en la retina o cerca de ella. Todo esto queda explicado en la serie de artículos que dedicamos en su momento, pero nos quedamos con 2 aspectos esenciales de esta cirugía:

  • Uso de ultrasonidos para romper las partes del núcleo
  • Lentes intraoculares monofocales

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Alternativas

Esta es la manera habitual de operar, lo que se sobreentiende cuando decimos simplemente “cirugía de catarata”, y se ha considerado el estándar durante las últimas décadas. Pero actualmente hay variaciones, cambios sobre este proceso, diferencias que puede dejar paso a que los intereses lucrativos alteren el acto médico. Son “extras” o añadidos alternativos al estándar. La clave de cómo estos añadidos pueden suponer un rédito económico la podemos resumir en 3 puntos:

  1. Si esos extras suponen un beneficio sobre el procedimiento estándar
  2. Si uno puede convencer al potencial paciente/cliente de estos beneficios (reales o no)
  3. Si el paciente/cliente está dispuesto a pagar por los extras, y cuánto

Si el punto 1 es cierto, si hay un beneficio real cuando cambiamos o modificamos la forma normal de operar, es lícito pasar el punto 2: convencer al paciente de dichas ventajas. Y también sería justo cobrar por ello (punto 3), si el paciente está adecuada y honradamente informado. El problema es si estas ventajas no son ciertas, o no totalmente ciertas, o se exageran. Podemos intentar convencer al paciente de dichas ventajas aunque no sean totalmente ciertas. Es decir, de forma deshonesta pasar al punto 2 sin cumplir bien el 1, para llegar al punto 3.

Un motor económico en peligro

¿Por que habría que ser deshonesto el profesional en estos puntos?. ¿Qué le podría impulsar a “vender” unos añadidos a la cirugía de la catarata, qué le tienta para hacerlo en contra de la ética?. Es un hecho que la cirugía de catarata, como mencionábamos en el artículo anterior, es uno de los motores económicos más importantes de la sanidad privada. Durante la época de prosperidad económica de nuestro país, muchos han sido los pacientes que han decidido intervenirse de cataratas en los centros privados a pesar de poder optar a hacerlo en la sanidad pública sin coste. Las ventajas de ir a una clínica privada eran principalmente:

  • Ahorramos tiempo, no tenemos que esperar en una lista de espera.
  • Si un cirujano de un centro privado tiene buena fama, el poder optar a que nos opere éste nos da tranquilidad y garantías.

Estas dos ventajas no sólo les ha permitido a los centros quedarse con clientes y hacer “la competencia a la pública”: si uno tenía la suficiente fama, podía competir con otros centros privados aun cobrando más. La competencia y la guerra de precios era relativa: si uno estaba dispuesto a pagar por operarse, también lo estaba a pagar un poco más por ir “a la mejor clínica”, o “al mejor cirujano”.

Todo esto se ha venido abajo con la crisis. Las dos ventajas de ir a un centro privado prestigioso, frente a la sanidad pública o frente a otros centros más baratos, han resultado ser lujos prescindibles cuando la situación económica no ha sido la propicia. Realmente la cirugía de catarata no es una urgencia. No nos gusta esperar varios meses para ser intervenidos, pero cuando no hay tanto dinero y debemos ahorrar, podemos esperar. Y sí, hay cirujanos con buena fama en centros privados, pero la realidad es que en la sanidad pública hay cirujanos tan buenos como en centros privados, y los resultados también son buenos.

El problema es que muchas clínicas dependen del dinero que les ha ido llegando por la cirugía de la catarata. Los equipos médicos son caros, han ido ampliando personal e instalaciones cuando las cosas iban bien, y no es fácil adaptarse a las épocas de menores ingresos. Como empresa, una clínica oftalmológica debe buscar a toda costa unas razones adicionales para que el paciente, cuando se opere de catarata, quiera pagar un dinero por algo que esencialmente es igual a lo que puede obtener de forma gratuita.

Femtosegundo: el canto de las sirenas

Ahora existe una nueva tecnología que se aplica a la cirugía de catarata: el láser femtosegundo. Hace 2 años dediqué dos artículos al tema. En el primero hablaba de las generalidades de éste láser y repasé los pasos de la operación, y en el segundo se exponían las ventajas y los inconvenientes de esta técnica. Lo importante son las conclusiones de este último post:

  • Es una técnica cara, muy cara.
  • Para el paciente, operarse con femtosegundo es más molesto y presenta varios inconvenientes: el anillo de succión, aparte de las molestias o el dolor, produce hemorragias en la superficie del ojo. La intervención no se puede realizar en la misma sala, y con la cirugía “a medias” el paciente se debe desplazar.
  • Hay serias dudas sobre la seguridad: se desconoce el efecto de la energía del láser femtosegundo a largo plazo en el ojo, así como los riesgos ya conocidos de usar un anillo de succión. Además se añaden riesgos propios debido a que los “cortes automáticos” del sistema a veces se equivocan. Hemos visto cómo el femtosegundo corta la cápsula posterior, por ejemplo.
  • Falta por demostrar que los beneficios anunciados sean tales. El corte “perfectamente circular” de la cápsula anterior, con el femtosegundo, puede ser más bonito que el que se realiza con unas pinzas, pero de momento el resultado práctico es el mismo hasta que no se demuestre lo contrario. También se postula que al realizar cortes en el cristalino con el femtosegundo se tiene que realizar menos ultrasonidos. Aunque eso fuera cierto, tenemos de dilucidar si disminuir energía de ultrasonido a costa liberar dentro del ojo energía térmica y cinética es mejor o peor. Además, con los facoemulsificadores actuales en manos de cirujanos experimentados permiten utilizar muy poco ultrasonido en cataratas blandas y medias (y en las densas, donde sí conviene reducir el uso de ultrasonidos, el femtosegundo no sirve).

En resumen, es una técnica cara, “experimental”, que no ofrece ventajas objetivas claras frente a la facoemulsificación convencional, la cual está avalada con muchos años de experiencia, segura, y que da excelentes resultados en la mayoría de pacientes. ¿Qué ha impulsado a varios centros oftalmológicos a invertir gran cantidad de dinero en los caros sistemas femtosegundo, precisamente cuando la oftalmología privada no está pasando por su mejor momento económico?

Pues para solucionar precisamente el problema económico. Es una especie de “huída hacia adelante”. Se tienen que diferenciar como sea de la sanidad pública y de sus competidores. Tienen que ofrecer algo que los demás no pueden hacerlo. Y bien es cierto que son pocos los centros en España que tienen el láser femtosegundo para operar de catarata. Ahora bien: ¿supone una mejora el femtosegundo frente a la facoemulsificación tradicional?. La respuesta, en la actualidad, es clara: no. Es una técnica con un futuro prometedor, pero la realidad es que los resultados con la técnica actual son muy buenos, y la nueva técnica no está a la altura. Por lo tanto, las estrategias de marketing que consigue atraer clientes para intervenirse con el femtosegundo son el resultado de un conflicto de intereses.

Las lentes multifocales: ¿mejores o diferentes?

Al principio de este post explicaba que, en la cirugía habitual de catarata, se implanta una lente intraocular, la cual de forma tradicional es monofocal. De forma alternativa, se puede colocar una lente multifocal, algo de lo que ya hemos hablado. Esto entra de lleno en la cirugía refractiva, es decir, corregir la vista cansada para que el paciente no necesite llevar gafas de cerca. Pasamos de un concepto de solucionar un problema visual “interno” (no veo bien a causa de la catarata, y sin cirugía no puedo solucionarlo) a solucionar un “problema externo” (a la vez que me quito la catarata, con una lente multifocal puedo evitar la necesidad de gafas para cerca). He entrecomillado lo de “problema externo” porque la necesidad de gafas se puede percibir o no como un problema, depende de cada persona.

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¿Está mal ofrecer esta alternativa a la vez que operamos de catarata?. No. En este caso, hay un grupo potencial de pacientes que estarán mejor con lentes multifocales, y claro que es lícito informar de ello si el centro puede implantarlas. Y, por qué no, resaltar las bondades de estas lentes. El problema es que estas lentes no son adecuadas para todo el mundo. Como explicaba en el artículo enlazado más arriba, las lentes multifocales nos ofrecen dos o tres puntos focales a costa de sacrificar calidad óptica. Lo que disminuye algunos parámetros de calidad visual como el contraste, y puede producir síntomas adversos como destellos o halos. Estos síntomas pueden mejorar a medio plazo, o no. Por lo tanto, uno cirujano honesto que vaya a ofrecer una lente multifocal a un paciente con catarata, debería dejar claro que:

  • La calidad óptica ofrecida por una lente monofocal y unas gafas no puede alcanzarse con una multifocal.
  • Pueden quedar alteraciones en la visión.

La honestidad no sólo debe demostrarse siendo realista al informar al paciente. Previamente debe haber seleccionado a quién le ofrece esta lente, y a quién no. El que no está bien adaptado a la corrección de la vista cansada con gafas o lentes de contacto, y su exigencia en calidad visual no es alta, puede ser un buen candidato, y efectivamente agradecerá el uso de estas lentes. Pero no todos los pacientes son así.

¿Cómo se resuelve estos conflictos?

He descrito los conflictos de intereses que puede un oftalmólogo sufrir cuando, tras indicar la cirugía de cataratas, debe aconsejar a su paciente qué es lo mejor. Creo que en general, los conflictos los resuelven bien, primando el interés del paciente por encima de su propio lucro. La mayor parte de los centros privados que intervienen de cataratas no se han metido en el embrollo de comprar un femtosegundo, porque quieren ofrecer a sus pacientes la mejor técnica quirúrgica en la actualidad. Y esa es la facoemulsificación.

Y aunque dispongan de lentes multifocales, la mayoría (aunque no todos) seleccionan y desechan previamente al paciente no adecuado para ellas. Y la mayoría (aunque no todos) son honestos en la información, y explican que las lentes monofocales no son peores, simplemente diferentes.

 

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7 Comments

  1. carmelo
    23 octubre, 2014

    Es un problema delicado. Pero sobre todo cuando afecta a la salud. Supongo que también pasa con las clínicas dentales, cada vez hay mas. Ahora anuncian implantes “desde” 250 €.

    Y fuera del ámbito de la salud, por ejemplo, los bancos: Empleados que tienen que vender productos que posiblemente ellos no comprarían.

    En entre el cochino dinero y la ambición, pasa lo que pasa.

    Saludos

    Responder
  2. […] los dos artículos anteriores (éste y éste) hemos hablado de la cirugía de la catarata. El otro gran grupo de cirugías que más dinero mueve […]

    Responder
  3. […] ópticos no son iguales a cuando el ojo era joven. Esta cuestión la hemos explicado ya en el artículo anterior, ya que el uso de estas lentes está a caballo entra la cirugía refractiva y la cirugía de […]

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  4. Paloma
    2 agosto, 2015

    Me he tropezado de casualidad con un artículo de este Blog. He pasado de uno en otro con grandísimo interés. Al final de mi jornada he hecho un cursillo acelerado gracias a la dedicación y claridad expositiva del autor. Como gratitud quiero dejar constancia de ello. BUEN ANIMO y siga divulgando para profanos.

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  5. Leticia Vargas
    7 marzo, 2016

    Me ha gustado mucho su blog, agradezco valore la dimensión ética de la medicina.

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  6. […] de intereses en la cirugía de cataratas (uno y dos): En estos dos post explico conflictos de intereses que generan una cirugía tan […]

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  7. […] de intereses en la cirugía de cataratas (uno y dos): En estos dos post explico conflictos de intereses que generan una cirugía tan […]

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