Ideas zombie (III): úlceras y oclusión

Volvemos al tema de las ideas zombi, y aunque hoy vamos a hablar de un concepto (tapar el ojo cuando hay una úlcera en la córnea) que es diferente a lo que explicamos en el artículo anterior (poner pomada en una úlcera), realmente están muy relacionados.

La costumbre tradicional, el tratamiento «de toda la vida» cuando alguien tiene una úlcera corneal, es poner pomada y tapar el ojo. O sea, hacemos las dos cosas a la vez. Y los problemas que acarrean tanto la pomada como tapar el ojo tiene muchos puntos en común. De hecho, inicialmente pensé en explicarlo todo en un solo artículo. Pero quedaba muy largo, así que decidí dividirlo en dos. Pero en realidad este artículo es la continuación del anterior. No volveré a explicar la dinámica lagrimal, la importancia del parpadeo cuando hay una úlcera y demás. Remitiré a lo dicho en el otro artículo.

Úlcera: infección y dolor

Como decíamos, en el último post expliqué en profundidad lo que entendíamos como «úlcera», o más bien defecto epitelial en la córnea. Y el riesgo de infección que conlleva. Simplemente recordar que la córnea es esa cubierta transparente que tiene el ojo en su parte más anterior, y que es muy sensible a arañarse, rozarse o golpearse. Una erosión o abrasión implica que perdemos parte del epitelio, que es la parte más superficial de la córnea. Muy similar a una herida en la piel. Solo que aquí no sangra porque no hay vasos sanguíneos. Y duele más, mucho más.

Una úlcera simple en el que solo se pierde el epitelio suele cicatrizar rápido, en 1-3 días. Habitualmente se cura sin secuelas y después de esos pocos días estamos como nuevos. Sin embargo, tener una úlcera supone dos problemas principales: el riesgo de infección y el dolor.

Infección

La córnea no tiene vasos sanguíneos. Debido a que necesita ser transparente, no hay venas ni arterias que atraviesen el tejido corneal. Eso significa que el tejido está relativamente desprotegido: las células defensivas (glóbulos blancos o leucocitos) no están apenas presentes en la córnea. Entonces, teniendo en cuenta que la córnea está en contacto constante con el exterior ¿por qué no tenemos infecciones habitualmente? Por dos elementos defensivos principales:

La película lagrimal.
- contiene anticuerpos y otros elementos como lactoferrina, que son capaces de eliminar bacterias y virus. En general podemos decir que la lágrima es un medio relativamente hostil a gérmenes patógenos.
- la dinámica lagrimal: la lágrima es un líquido que está en circulación. No permanece estática, sino que va circulando por la superficie del ojo hacia su lugar de drenaje (los puntos lagrimales). Por lo tanto, cualquier agente infeccioso tiene difícil penetrar en el tejido corneal e infectarlo porque se ve pasivamente arrastrado por la lágrima. Bacterias, virus y otros microbios acaban en las fosas nasales.
El epitelio corneal. Actúa como barrera física. Se forma por varias capas de células resistentes y conectadas estrechamente entre sí, para que no puedan caber los gérmenes entre los espacios extracelulares. Con el epitelio íntegro es casi imposible que un microorganismo del exterior llegue al delicado interior de la córnea (el estroma).

El problema que tenemos cuando hay un defecto epitelial (una úlcera) es que una porción significativa del epitelio ha sido arrancada. Así que en esa zona no hay epitelio corneal, no hay barrera física. El estroma está desprotegido, expuesto al exterior. Por eso la única protección que queda es la película lagrimal. Y debemos saber que, a pesar de todo, la lágrima suele ser suficiente para protegernos hasta que el epitelio se regenera y se cierra la úlcera.

Dolor

La córnea es el tejido con más terminaciones nerviosas del organismo. Es decir, es la parte de nuestro cuerpo más sensible al dolor. Un defecto epitelial de apenas 2 milímetros, que nos causaría un dolor leve en la piel, nos va a doler mucho en el ojo.

Este dolor lo podemos dividir en tres componentes:

Dolor continuo. Este no depende de lo que hagamos, se va a producir al margen de la luz o lo que contacte con el epitelio. No podemos solucionarlo fácilmente con medidas locales. Pero, como cualquier dolor, sí responde a medicamentos que conocemos bien: los analgésicos. Sí, el paracetamol, el ibuprofeno, etc que usamos para el dolor muscular, de cabeza o de garganta, también funciona para el ojo.
Fotofobia. El ojo que tiene una úlcera apenas soporta la luz. Cuanto más intensa, peor. No podemos evitar cerrar el ojo, se nos pone rojo, nos lagrimea. Y es que el dolor aumenta con la luz.
Dolor mecánico. Estamos continuamente parpadeando, unas 12 a 20 veces por minuto, a veces más (1). Eso significa que el párpado superior se desplaza hacia abajo muy rápidamente, deslizándose sobre la superficie ocular. Y luego vuelve a su posición superior también muy rápido. La película lagrimal actúa de lubricante. Cuando hay un epitelio corneal íntegro (no hay úlceras) y tenemos buena lágrima, el parpadeo apenas supone una fricción sobre la córnea. Pero si tenemos una úlcera, el párpado fricciona directamente sobre el estroma, que ya de por sí tiene las terminaciones nerviosas del dolor excitadas. Eso produce dolor. Y me temo que la lágrima no es suficiente lubricante para proteger el estroma. Nos duele más cada vez que parpadeamos.

Tapando la úlcera

Como decíamos al principio, cuando hemos sufrido una abrasión corneal (un traumatismo, algo nos ha rozado o golpeado la córnea, de forma que nos ha arrancado parte del epitelio), el tratamiento habitual es poner una pomada antibiótica y tapar el ojo. El ojo lo ocluimos con un parche ya preparado para ello, o preparamos uno con gasas y esparadrapo.

Los efectos de la pomada ya los hemos descrito en el último artículo, así que hablemos de lo que pasa al tapar el ojo. Se producen tres efectos:

Inhibimos el parpadeo.
No entra la luz al ojo.
No hay comunicación con el exterior.

De forma habitual el parche se deja tiempo largo. El ojo se queda tapado uno o más días, quizás hasta una nueva revisión médica. Así que durante este tiempo estamos sin parpadear, sin que nos entre la luz o el aire.

Beneficios reclamados

En el post anterior enumeramos los presuntos beneficios de la pomada en el ojo, luego los analizamos con la información actualizada que disponemos, y finalmente descubrimos los efectos reales de este tratamiento. Ahora vamos a hacer lo mismo con la oclusión del ojo.

¿Qué es lo que se reclama como beneficioso?

Al impedir el parpadeo, el párpado no nos roza y nos duele menos.
Al no entrar la luz, nos duele menos.
Como el párpado no nos roza, el epitelio que se está regenerando no se ve afectado. La fricción del parpadeo no retrasa la cicatrización, y así la úlcera se cierra antes.
Separamos la herida del exterior, para impedir que los gérmenes del ambiente entren en la úlcera e infecten la córnea. Un poco como cuando nos hacemos una herida en la piel, que la cubrimos para evitar infecciones.
Al evitar el parpadeo, potenciamos la acción de la pomada. Si parpadeamos constantemente, al final la pomada se elimina antes. Con el ojo tapado, la pomada dura más.

La realidad

Del listado de presuntos beneficios que acabamos de enumerar, los dos primeros son ciertos. Y muy fácilmente evidenciables. Es indiscutible que con el parche las úlceras corneales duelen menos. El parpadeo y la luz aumentan el dolor, y tapando el ojo eliminamos estos dos factores.

Ahora bien, para el resto las supuestas ventajas, analicemos qué ocurre en realidad:

¿El parche acelera el cierre de la úlcera? No. Este es el ejemplo típico de medicina no basada en la evidencia, sino en la especulación. Que la fricción del parpadeo pueda retrasar la regeneración del epitelio parece un argumento razonable, de acuerdo a un modelo excesivamente simplificado que nos hacemos de cómo funcionan las cosas en el ojo. La realidad es que a nivel celular, los procesos de mitosis y migración de las células epiteliales no se ven afectados por este efecto macroscópico del parpadeo. Cuando se acude a los ensayos clínicos, la realidad se abre paso. Tapar el ojo no acelera la cicatrización. En este sentido debemos dejar de lado la especulación y ceñirnos a la medicina basada en la evidencia.
¿Tapar el ojo nos protege de una infección? Pues suele ser al contrario. Si se nos infecta una úlcera normalmente es por las bacterias que se han depositado en ella durante la abrasión. Si nos rozamos con una rama, son las bacterias o los hongos de la rama los que han entrado en el estroma corneal. No las bacterias que hay por el aire. Recordemos que un ojo no es una mano. El ojo no va teniendo contacto físico constante con elementos contaminados. Si se produce una infección, los microbios ya están ahí cuando vamos a tapar el ojo. Solo en casos muy concretos puede tener sentido el parche para evitar una infección. Quizás cuando el paciente con la úlcera va a estar en ambientes muy sucios (talleres, o cosas similares) con mucho polvo o cuerpos extraños en suspensión. O se va a tocar los ojos con las manos muy sucias. Pero es que una persona con una úlcera no tiene que estar trabajando en condiciones de suciedad y mala higiene.
¿Tapar el ojo potencia la acción de la pomada? Pues esto es cierto, pero no en el sentido beneficioso que se le da de forma tradicional. En la entrada anterior concluíamos que la pomada aumenta el riesgo de infección con respecto al colirio. Ahora explicaremos que el parche potencia este efecto. Este tándem, esta sinergia pomada-oclusión, es de por sí una combinación peligrosa para el ojo.

La dinámica lagrimal

Lo mencionábamos al principio de este artículo como un elemento fundamental para defendernos de las infecciones corneales. Lo explicamos también en el artículo anterior, precisamente porque la pomada también inhibe la dinámica lagrimal, al igual que tapar el ojo. Así que insistiremos de nuevo.

Tenemos una úlcera, una zona sin epitelio, con el estroma expuesto a ser infectado. El mismo traumatismo que ha arrancado el fragmento de epitelio probablemente ha colocado microbios en el propio estroma. Aunque lo más normal es que la infección se produzca por los gérmenes inoculados por el propio traumatismo, también pueden aprovechar la úlcera algún otro microorganismo que esté por ahí. Si bien la lágrima es un medio en general hostil a bacterias, virus y hongos, no es estéril. Y en el borde del párpado, en la raíz de las pestañas, sí suele haber bacterias como estafilococos. De una manera o de otra, puede haber por ahí bacterias principalmente (es mucho más raro que sean hongos o amebas) que pueden entran en el estroma, invadirlo y reproducirse, produciendo una infección.

Sin embargo no lo tienen tan fácil. Nada más producirse la erosión corneal, nosotros seguimos parpadeando. Y seguiremos parpadeando durante las horas siguientes, casi siempre impidiendo que el agente patógeno se asiente e invada la úlcera.

El parpadeo bombea la película lagrimal. Esta lágrima circula sobre la úlcera, arrastrando cuerpos extraños, pequeñas «motas» sólidas que hayan quedado (y que serían un refugio y protección para gérmenes), y también arrastrando a los propios gérmenes fuera de la úlcera.

La lágrima no se mueve sola. Es un fluido que necesita un «motor». Si la lágrima fuera la sangre, los párpados serían el corazón. El parpadeo hace de motor, es el que moviliza la lágrima, arrastrando cuerpos extraños, bacterias, hongos y demás parásitos fuera de la superficie ocular, hacia las fosas nasales.

Así que el parpadeo, aunque duela con la úlcera, nos está protegiendo contra la infección. Inhibir el parpadeo es paralizar la dinámica lagrimal. La lágrima se convierte en un líquido estanco, que no circula. De la misma manera que la pomada impedía que la lágrima se deslizara sobre la úlcera, tapar el ojo impide que la lágrima se mueva. Por eso, pomada y parche hacen una sinergia, pero «conspirando» con los gérmenes para producir una infección.

El mejor tratamiento

En el artículo anterior ya concluimos que lo mejor es evitar la pomada y poner colirio. Ahora lo completamos: ponemos colirio antibiótico y no tapamos el ojo, si podemos evitarlo. La tándem colirio antibiótico (que no obstruye la circulación lagrimal sino que «empapa» el estroma) y un parpadeo normal es la mejor combinación para evitar la infección. El parpadeo y la circulación lagrimal protege «desde fuera» y el colirio que vamos poniendo protege «desde dentro».

Recordemos que la úlcera superficial, el defecto epitelial, es un problema en principio leve. Si no hay infección el ojo se recupera sin secuelas. Sin embargo, una infección de la córnea es una cosa seria. Teniendo en cuenta que es un problema que se va a resolver en 1-2 días (o algún día más si es una úlcera grande), deberíamos enfocarnos en evitar la única complicación (la infección) que es relevante y relativamente frecuente.

Ya, pero, ¿y el dolor?

Es cierto, la úlcera duele. Dependiendo del tamaño y nuestro propio umbral del dolor, puede llegar a doler mucho. Y tapar el ojo evita una parte del dolor. Aquí nos enfrentamos a lo que podríamos llamar un «conflicto clínico». Pongámonos en la tesitura del médico. Queremos que nuestro paciente se cure bien, sin secuelas. En este caso, debemos evitar la infección. Por otra parte, también como médicos debemos evitar el sufrimiento del paciente. Debemos minimizar el dolor. Sin embargo, no hay una solución que consigamos los dos objetivos a la vez de forma fácil, simple y generalizada para todos los casos. Ya que:

Si tapamos el ojo, reducimos el dolor pero aumentamos el riesgo de infección.
Si no tapamos el ojo, reducimos el riesgo de infección pero controlamos peor el dolor.

¿Qué hacer? El problema es que los médicos, por definición, son seres humanos. Como vamos diciendo en esta serie sobre las ideas zombie: no somos seres de luz. Somos personas con nuestros propios intereses y sesgos.

Este conflicto clínico que he planteado no es realmente equidistante. Aquí las estadísticas de frecuencia suelen decantar la balanza a favor de poner el parche de más. ¿Por qué? El dolor está siempre. Y siempre que tapamos, reducimos el dolor. Así que si tapamos siempre, o tapamos «de más» obtendremos casi siempre a pacientes más agradecidos con nosotros. Recordemos, los médicos somos humanos. Nos gusta (y nos interesa) que el paciente esté agradecido y satisfecho con nosotros.

Por otra parte está el riesgo de infección. Habitualmente con una úlcera corneal el paciente no se va a infectar, hagamos lo que hagamos. Si tapamos, el paciente tiene un riesgo algo mayor de infectarse. Pero siguen siendo números bajos. Cada médico no trata cientos y cientos de úlceras cada año. Tratamos unas pocas. La gran mayoría no se infectarán. Así que no vamos a notar en nuestro día a día que se nos infectan menos pacientes al tapar menos. Si alguno se nos infecta, podríamos pensar, «pues mala suerte». Probablemente no nos culpe a nosotros. Pero si tapo a todos o casi todos, obtendré el agradecimiento de la mayoría de ellos.

Así que, aunque incorrecto, es muy «humano» el sacrificar algún paciente que se infectará de más para tener la gran mayoría más contentos. Esto, como digo, es comprensible y esperable. Pero incorrecto. El dolor está mal, pero tener una infección es peor.

Por otra parte, estamos planteando una falsa dicotomía. No hay solo dos opciones. Recordemos que este dolor del que estamos hablando es básicamente como cualquier otro: lo podemos tratar de otras maneras. De forma poco comprensible, se usan poco los analgésicos habituales. El paracetamol, los ibuprofenos y familia, incluso analgésicos más fuertes como el metamizol, son efectivos reduciendo el dolor de la úlcera. Además hay colirios que paralizan los músculos del ojo (acción ciclopléjica) que también disminuyen el dolor.

También podemos recomendar al paciente que, aunque no se tape el ojo, esté en casa con la luz tenue (evitamos el dolor de la fotofobia) y con los ojos cerrados. Al estar una o dos horas con el ojo cerrado evitamos el parpadeo continuo. Pero no tiene el ojo tapado, no tiene el párpado «atrapado» con el parche. Luego parpadeará un poco y se movilizará algo la lágrima. No va a estar 1 ó 2 días con un bloqueo absoluto de la circulación lagrimal. Incluso, si el dolor es fuerte, podemos decir que se tape unas pocas horas, pero no días enteros. Y sobre todo sin poner pomada.

Dependiendo de lo grande de la úlcera (más extensión, más dolor), del riesgo de infección y de cómo podemos mitigar el dolor (tratamiento oral y colirios ciclopléjicos), podremos personalizar el tratamiento. Lo «fácil» es poner pomada y tapar. Por otra parte, exige más esfuerzo del médico valorar, considerar, consensuar con el paciente y personalizar. Se pueden combinar tratamientos orales y tópicos para el dolor, y medidas externas (poca luz, estar con los ojos cerrados). Hay que hablar con el paciente, acordar con él cómo vamos a pasar las primeras horas o el primer día, que es cuando hay más dolor. Intentar situar el dolor a un nivel tolerable pero sin aumentar el riesgo de infección.

Otra causa para una idea zombie

En el primer artículo describimos las causas habituales para que una idea zombie se mantuviera deambulando, ni viva ni muerta, en el cerebro de los médicos:

La inercia terapéutica.
El peso de la autoridad y el grupo.
Experiencia clínica propia mal analizada.

Estos tres elementos se cumplen apropiadamente en la idea zombie de hoy: tapar el ojo con una úlcera corneal. Pero en el apartado anterior hemos descrito otra nueva causa para mantener una idea zombie en el colectivo médico: el conflicto de interés. El médico que, de forma más o menos involuntaria, quiere tener a la gran mayoría de sus pacientes contentos con él, a costa de poner en riesgo a una minoría de ellos.

Nuestro objetivo sería acercarnos en lo posible al concepto de «médico perfecto», que debería proteger la salud de todos los pacientes, sin excepción, además de lidiar de forma consensuada para minimizar el dolor. Es decir, buscar la solución más elaborada, personalizada, consensuada con el paciente, incluso asumiendo cierto grado de dolor. En vez de ir a la solución fácil, genérica, pero que compromete a algunos pacientes a padecer infección.

¿Nunca tapamos el ojo?

Entonces, ¿el parche es malo? ¿Siempre? Por supuesto que no. Lo mismo que en el artículo anterior explicamos que las pomadas no son malas y hay circunstancias en las que debemos ponerlas, con el parche ocurre lo mismo. Tras algunas operaciones del ojo tapamos el ojo durante unas horas. A veces hay suturas, heridas o injertos que se benefician de tapar el ojo, y también de una pomada. El contexto es diferente: en quirófano hacemos heridas estériles, así que la oclusión no implica un riesgo de infección, porque no son «úlceras sucias».

Conclusión

La úlcera corneal, ese problema tan frecuente. Y lo a gusto que estamos con el ojo tapado, así nos duele menos. Pero no hay que pensar solo en lo más cómodo, sino en lo mejor para nosotros. Que quizás sea tomarnos algo para el dolor, y pasar las primeras horas con poca luz, cerrando nosotros los ojos, pero evitar o minimizar el uso del parche.

1 Cuando estamos concentrados en una tarea visual, como leer o mirar una pantalla, podemos bajar la frecuencia de parpadeo. Eso dificulta el reparto y la circulación de la lágrima, y produce un tipo de ojo seco, como ya explicamos en este artículo.