La indicación de la cirugía de catarata

Hace unos años, se publicó en el blog una serie de artículos sobre los conflictos de intereses. Se trata de unos post de los que modestamente me siento orgulloso. 

  • Un primer post de introducción al tema.
  • El segundo y el tercero sobre la cirugía de cataratas.
  • El cuarto sobre la cirugía refractiva (para evitar llevar gafas y lentillas).
  • El quinto sobre la graduación, y aquí tocamos conflictos de intereses que afectan a la optometría.
  • El sexto, séptimo y octavo se enfocan más en la asistencia del oftalmólogo en el marco de la consulta. Se centran, respectivamente, en las enfermedades leves, en el glaucoma, y en la degeneración macular asociada a la edad.

Todo lo reflejado en estos artículos siguen perfectamente vigentes en la actualidad, y para el que no los conozca, recomiendo encarecidamente su lectura. Se trata de una visión crítica que quiere destapar los conflictos que desvirtúan la información que nos llega sobre salud visual, y que afecta a la práctica de la oftalmología, la optometría y toda la actividad relacionada.  De hecho, con el paso de los años, los conflictos de intereses que denunciábamos cada vez están más presentes.

Hay algunas áreas más críticas que han merecido una revisión y ampliación. Si en el octavo artículo de la serie hablábamos sobre los conflictos de intereses en torno a la degeneración macular asociada a la edad, dos años después volvíamos al tema, para ampliarlo con información más concreta y técnica, porque lo que está pasando con esa enfermedad se están desmandando cada vez más. Fueron tres artículos de actualización (uno, dos y tres).

Hoy quiero tocar otro aspecto crítico que merece una revisión y actualización, profundizando en algunos detalles. Se trata de la cirugía de la catarata. En el segundo artículo de la serie explicaba hace un lustro de forma muy resumida unos problemas que había en la indicación de ésta cirugía, en una serie de riesgos poco conocidos, y cómo los conflictos de intereses podían desvirtuar el buen hacer en esta actuación médica. A día de hoy, un lustro después de que escribiera esas líneas, el asunto ha ido empeorando en la línea que describía sucintamente en dicho artículo. En tercer artículo tocaba unos temas accesorios, como la cirugía de catarata con femtosegundo y las lentes multifocales. Hoy no vamos a repasar estos últimos temas del tercer artículo, sino que nos enfocaremos, actualizaremos, ampliaremos y profundizaremos en el contenido del segundo artículo. 

Veremos cómo diversos conflictos de intereses pueden matizar y hasta cierto punto condicionar la indicación de la cirugía de catarata. Esta operación es uno de los procesos más importantes llevados a cabo por esta especialidad, si no el que más. Así que merece la pena que dediquemos de nuevo un artículo monográfico a los conflictos de intereses en su indicación. Cuándo operar y cuándo no, hasta qué punto dar importancia a los síntomas que la catarata produce, cómo y qué explicar de los riesgos. 

Generalidades de las cataratas y su cirugía

Hace ya unos años estuvimos hablando de la cirugía de la catarata, describiéndola en tres artículos (uno, dos y tres). Hoy no vamos a centrarnos en los detalles quirúrgicos de este procedimientos, pero en los posts que acabo de enlazar podéis encontrar su descripción.

Normalizar la situación

Es relativamente habitual que cuando el paciente recibe por primera vez el diagnóstico de cataratas por parte de su oftalmólogo, aquel reciba la noticia con cierto grado de preocupación. Sobre todo si no había notado muchos síntomas, hace una vida en principio normal, sin limitaciones visuales, y simplemente no se lo esperaba. En este contexto quizás la mejor actitud es tranquilizarse. A partir de los 60-70 años todos tenemos cataratas, es un proceso natural. El término «cataratas» normalmente no describe una enfermedad, es como llamamos a los cambios del cristalino, a la pérdida de transparencia de éste debido a los cambios involutivos, a partir de cierto nivel, de cierto grado. 

El cristalino perfectamente transparente lo tenemos al nacimiento y lo podemos observar de esta manera los primeros años de vida. Pero desde que nacemos esta lente comienza con una serie de cambios progresivos y lentos. En un ojo de 20 años, el cristalino ya no es exactamente igual que en un niño, ya ha adquirido cierta «tinción», por decirlo así. Por supuesto, a este aspecto «no perfectamente transparente» del cristalino joven no le llamamos catarata, esa tenue coloración no quita para que sigamos describiendo al cristalino como transparente. Pero estos cambios objetivan que el proceso de pérdida de transparencia ocurre a lo largo de toda nuestra vida. Entre los 40 y los 60 años, salvo casos de cataratas precoces, los cambios en la coloración y el aspecto del cristalino no nos producen alteraciones visuales ni síntomas. Pero podemos objetivar el «envejecimiento» del cristalino, porque su núcleo va adquiriendo un aspecto más verdeamarillento. En ocasiones también hay una formación de pequeñas «burbujas» y discretas texturas lineales en la parte anterior (en su corteza), y/o una condensación amarillenta en la parte de atrás (el componente subcapsular posterior). 

Así que la catarata no es más que el proceso final, más intenso, de la involución o envejecimiento del cristalino. El concepto de «esclerosis del cristalino» o «facoesclerosis» no se puede separar nítidamente del de catarata senil. Sería una forma de describir la catarata inicial o leve. A partir de los 60 años todos tenemos cataratas, o facoesclerosis, o como lo queramos llamar. Simplemente al ver el cristalino con el microscopio, vemos que ese cristalino no es joven.

Por eso, un diagnóstico de cataratas no debe preocuparnos. Si no nos dicen más, no significa que nos pase nada malo en el ojo, ni que debamos operarnos ya. 

Indicaciones de la operación

Sólo debemos plantear la cirugía si:

  • Hay una razón médica para ello, independiente de la función visual.
  • Queremos solucionar los problemas visuales asociados a la catarata. 

La primera causa es la menos frecuente. Que haya una razón médica significa que el tener la catarata nos produce o nos predispone a algún tipo de enfermedad, como el glaucoma de ángulo estrecho. O la presencia de cataratas dificulta la exploración o los tratamientos que necesitamos por otras enfermedades que afectan al ojo. Aquí normalmente el oftalmólogo es claro explicando las necesidades de operar. Y tampoco hay mucho que plantearnos: no operar es más arriesgado que operar. 

Como decíamos, proporcionalmente, las razones estrictamente médicas son una pequeña minoría de casos. Habitualmente la indicación de operar se debe al segundo motivo: solucionar los problemas visuales producidos por la catarata. Normalmente el problema a resolver es la pérdida visual. El cristalino, según se va opacificando, empeora la calidad de la imagen que percibimos por ese ojo. Al quitar la catarata y sustituirla por una lente artificial, recuperamos la nitidez. 

En ocasiones no es que se nos deteriore la visión constantemente, si no que sufrimos deslumbramientos o halos. En diversas circunstancias las cataratas dificultan la adaptación del ojo a situaciones concretas de iluminación, como cuando pasamos de un entorno poco iluminado a otro con mucha luz. O durante la conducción nocturna. 

Sea porque directamente perdemos agudeza visual, en cualquier circunstancia, o padecemos problemas visuales más concretos (halos, deslumbramientos, dificultades de adaptación luz-oscuridad, etc), si decidimos operarnos «por el ojo». Digamos que «al ojo le da igual» seguir con la catarata, son los pacientes los que sufren los síntomas y van a beneficiarse de la operación.

Dentro todavía de este apartado, que no operamos para el beneficio del ojo sino de la situación visual del paciente, tenemos una circunstancia más particular. Hablaríamos de un paciente que antes de operarse usaba gafas con una graduación media o alta en ambos ojos. Se opera un ojo de cataratas, y éste queda sin graduación o con muy poca. Es decir, cuando graduamos el ojo intervenido, el cristal casi no tiene graduación, pero el otro ojo, el no operado se mantiene con su graduación de siempre, que son varias dioptrías. Puede ser que esa diferencia de graduación entre un ojo y otro no se tolere, y eso produce mareos e imposibilidad de adaptar las gafas. Una posible solución a este problema es el uso de lentes de contacto. Pero en general hablamos de cataratas seniles y personas mayores, y muchas veces dicha solución no es muy factible. Por lo tanto, la intolerancia a la diferencia de graduación hace que «adelantemos» la operación del otro ojo. De esa forma igualamos las graduaciones.

Por último, y por cubrir todas las posibilidades, hay casos infrecuentes en los que me mezclan la razón médica y los problemas visuales. El caso más fácil de entender es el de la pseudoexfoliación. Se trata de una enfermedad de la que ya hemos hablado. La cirugía de cataratas es más arriesgada, y más cuantos más años han pasado con la enfermedad y cuanto más densa es la catarata. Eso no quiere decir que en cuanto vemos la pseudoexfoliación hay que operar la catarata «corriendo». Si tiene una visión perfecta o muy buena, no deberíamos. Pero no esperaremos tanto como si no hubiera la enfermedad. Es decir, por una cuestión médica «adelantamos» la indicación, pero en base a la situación visual, cuando va ha haber un beneficio en la visión tras la cirugía.

En la práctica, cuándo operar

Lo explicado antes es un poco el esquema teórico. Siendo prácticos, y poniéndonos en la tesitura del paciente, una vez que el oftalmólogo le ha informado de que tiene cataratas y le ofrece la cirugía. ¿Qué hacer? 

En el (poco habitual) caso de que haya una razón médica tras la indicación de la cirugía, no hay nada que pensar. Si como pacientes confiamos en nuestro oftalmólogo, adelante con la cirugía. Si es más arriesgado no operar que operar, la valoración ya está hecha y se basa en datos objetivos de exploración, que realmente no están a nuestro alcance como pacientes. Aquí nuestra valoración subjetiva de la situación, nuestro estilo de vida, cómo nos manejamos con nuestra visión, no es muy relevante a la hora de indicar la cirugía. 

Pero lo normal no es esto. En general la catarata la tenemos ahí, en nuestro ojo, y eso no nos produce o no nos va a producir problemas en el ojo a corto o medio plazo. O no altera ningún seguimiento o tratamiento que requiramos. Entonces la indicación depende de una serie de síntomas que sufrimos nosotros, como pacientes. Será la pérdida visual o los síntomas los que condicionen la decisión sobre si operarse o no. Así que aquí, como pacientes, sí debemos participar y tomar una parte más activa en la decisión. En realidad la decisión es sencilla si podemos contestarnos una sola pregunta. ¿Los beneficios esperados superan los riesgos? Si es que sí, adelante. Si no, esperaremos. 

Pero para contestar bien a esta pregunta, debemos conocer bien tanto los beneficios como los riesgos. De lo contrario no tomaremos una decisión correctamente informada, sino en base a errores y sesgos. Aquí las ideas preconcebidas y la desinformación pueden actuar seriamente contra nuestra salud visual.

Cuándo no operar

Derivado del planteamiento que acabamos de hacer, la respuesta a la pregunta de «¿cuándo no operar?» también sería sencilla: cuando los beneficios potenciales no superan los riesgos. Puede darse el caso, que puede parecer curioso pero no es para nada infrecuente, de que el oftalmólogo le informe al paciente de que tiene cataratas pero no le ofrezca la cirugía, y sea el paciente el que la demande. Y el oftalmólogo puede negarse a ello. 

¿Puede un médico «negar» de esta manera un tratamiento? Puede, y debe hacerlo si es honesto y las circunstancias así lo aconsejan. Debemos recordar que la decisión de tratar es compartida entre el médico y el paciente. El médico debe respetar la autonomía del paciente, de tal manera que el facultativo solo propone: es el paciente el que decide sobre su propio cuerpo, y no recibirá ningún tratamiento en contra su voluntad. Pero no es una decisión solo del paciente: éste decide una vez existe una indicación médica de tratamiento, en este caso de cirugía. Recordemos que la existencia de catarata, de por sí, no es una situación anómala. Si en la evaluación de riesgos que hace el médico, tras medir la visión e interrogar por los síntomas del paciente, entiende que los riesgos no superan los beneficios, el médico no propondrá la operación. De la misma manera que no se puede obligar a un paciente a ser operado, no se puede obligar a un médico a realizar un procedimiento que somete al paciente a un riesgo inadecuado e innecesario. La primera máxima médica, «primero no dañar» se aplica aquí.

Sí, esta situación ocurre en la realidad: pacientes que quieren operarse cuando el médico no se lo aconseja. Normalmente porque la cirugía de la catarata tiene muy «buena prensa» digamos. Por sus buenos resultados en general, el boca a boca que recibe el paciente antes de acudir a la consulta, pero también lo que podemos leer en las redes sociales y en internet en general. Puede pensar que la operación es una cosa fácil y prácticamente carente de riesgos. Puede padecer ciertos síntomas visuales que sí deterioran algo la experiencia visual, pero no limitan realmente su calidad de vida. El paciente sopesa por su cuenta los riesgos y beneficios, no en colaboración con el médico que en persona le explica, de forma personalizada su procedimiento. Y entonces ocurre que la decisión sobre si operar ahora o no, no coincide entre el oftalmólogo y el paciente. 

El consentimiento informado

Antes de cualquier operación (en realidad, antes de cualquier procedimiento médico invasivo) el paciente debe firmar un documento llamado consentimiento informado. Es un papel donde explica a grandes rasgos en qué consiste la operación, por qué se realiza, qué ocurre o cuáles son las alternativas si no se realiza. Y los riesgos. Sobre todo los riesgos, esto es lo importante. Es un requerimiento legal, un trámite que certifica que el paciente es consciente de los riesgos de la operación, y lo asume y está de acuerdo. 

No se trata, como alguna vez he tenido que oír, de un documento que libera al médico de su responsabilidad. El cirujano deberá igualmente hacer las cosas bien y un error por su parte, en especial si hay imprudencia u otro tipo de mala praxis, deberá responder ante la ley. Lo que pasa es que hay riesgos que no son dependientes de lo bien o mal que lo haga el cirujano. Son inherentes a la propia cirugía. Y si ocurren a pesar de que no hay una mala actuación del cirujano, éste no es responsable de lo que ha ocurrido. 

Curiosamente, por mucho consentimiento informado firmado que haya, si ocurre alguna complicación de estas no debidas a mala actuación del cirujano, el médico que indicó la cirugía también deberá responsabilizarse de dicha complicación si la cirugía está mal indicada. Lo cual debería refrenar algunas indicaciones «precoces» que realizan algunos oftalmólogos. Pero me estoy adelantando, ya hablaremos de ello un poco más abajo.

En cualquier caso, se supone que la entrega y firma de este documento no debe sustituir la explicación del médico de la cirugía. Depende mucho, por desgracia, de las circunstancias de las consultas, del tiempo disponible, etc. No siempre la situación es la ideal. El que de forma muy frecuente (tanto en el ámbito público como en el privado) las consultas de oftalmología estén masificadas no ayuda nada en este aspecto. 

Los riesgos más conocidos

Lo que da más miedo de la operación son las complicaciones más graves, las que ponen en serio peligro la visión, e incluso la integridad, del ojo. Complicaciones que incluso con el tratamiento indicado pueden acabar con el ojo en malas condiciones. Por suerte son muy poco frecuentes, es lo que más asusta del consentimiento informado, y en general es lo que se menciona en la explicación verbal durante la consulta. Ya que generalmente no hay tiempo de explicar todas y cada una de las complicaciones, vas a por las más graves, aunque sean las menos frecuentes. Hablaríamos de una infección aguda al poco tiempo de la operación (endoftalmitis), el desprendimiento de retina durante o poco después de la operación, o una hemorragia masiva durante la cirugía (hemorragia coroidea expulsiva). Quizás por gravedad y frecuencia, lo que más asusta es la mencionada endoftalmitis. El riesgo es variable según los estudios realizados, puede variar entre menos del 0.1% y un 0.4%, por hacernos una idea aproximada.

A los seres humanos en general se nos da mal trabajar con números muy grandes o muy pequeños. Trabajar con cifras astronómicas, cantidades enormes de distancia o de tiempo, es difícil para nuestra mente, no nos hacemos a la idea. Por eso cuesta entender por ejemplo algunos aspectos de la teoría de la evolución: no es nada intuitivo asimilar que variaciones al azar pequeñas e infrecuentes, posteriormente seleccionadas gracias a la supervivencia de los más aptos, dan lugar a un proceso de mejora genética, y poco a poco produce la inabarcable complejidad y eficencia de las formas de vida. Y eso es porque nos hablan de un millón de años y no nos hacemos una idea de qué significa. 

O cuando una agencia espacial manda una sonda a un satélite, no solemos atribuir el mérito que tiene cuando una misión de éstas tiene éxito. El poder afinar los cálculos, porque una mínima desviación en la orientación y dirección, cuando mandas la sonda a millones de kilómetros, convierte la misión en un fracaso. Porque hablar de uno o cien millones de kilómetros nos da un poco igual, son cifras que nos sobrepasan.

Con los números bajos nos pasa un poco lo mismo. Volviendo de nuevo al tema de hoy, si un 10-20% de los pacientes operados de catarata sufriera una endoftalmitis o una complicación de gravedad similar, esta cirugía no tendría tan buena prensa ni reputación. Sería relativamente frecuente que aquel al que se le propone esta cirugía tenga un familiar, amigo o conocido que le haya ido mal. Las experiencias previas, el conocimiento «no científico», el testimonio de personas que ya se han operado antes, va a pesar más que una simple cifra de incidencia que nos planten en un papel en la consulta. Si todos los que conocemos que se han operado les ha ido bien, tenemos la idea de que la cirugía no supone un riesgo a tener en cuenta. 

Así que aquí la estadística hace su magia: cuando una cirugía tiene una tasa de complicaciones graves menor del 1-2%, la mayor parte de los que vienen a consulta no han tenido contacto directo o indirecto con ninguna complicación. Nuestro «rango de conocimiento» abarca 10-20 testimonios personales, quizás algo más, pero lejos de los 200-400 o más que necesitaríamos para que haya una probabilidad apreciable de tener conocimiento del problema. 

Así que un riesgo del 0.3%, por ejemplo, lo vamos a ver muy bajo. Primero porque un «cero coma algo» ya es un número suficientemente pequeño para que perdamos la perspectiva. Y luego por lo que acabamos de comentar: en nuestro entorno probablemente no haya experiencia de alguien que haya sufrido el problema. Que nos digan que no vamos a tener complicaciones con más de un 99% de posibilidades nos tranquiliza bastante. Pero no debemos perder la perspectiva, porque no es un riesgo auténticamente excepcional. Si en vez de un 0.3% fuera un 0.03% posiblemente no nos hagamos una idea de la diferencia en la seguridad. Si de cada mil personas, tres padecen una complicación grave, es un suceso para nada excepcional, dada la cantidad de operaciones de catarata que se realizan. Un tres por mil no es un riesgo tan infrecuente como para que lo ignoremos. Sin embargo, si el riesgo fuera «con un cero más», un tres por diez mil, la cosa cambia pero mucho. Hablaríamos de complicaciones que no aparecen durante años, haciendo decenas y decenas de operaciones a la semana. Un acontecimiento realmente raro, y un riesgo muy asumible. 

La conclusión de todo este baile de cifras no es ir con miedo a la operación. Pero los riesgos graves no son tan sumamente excepcionales que podemos olvidarnos de un plumazo. Se trata de que a la mínima que notemos cierta pérdida de calidad visual, no nos operemos. Porque asumimos un riesgo, aunque bajo, de importantes consecuencias. Si la catarata no nos impide desempeñar con normalidad nuestras tareas, si no afecta a nuestras actividades y aficiones, igual podemos esperar. Porque tras la cirugía no hay un beneficio práctico más que la «satisfacción de ver el 100%», o cuando nos tapamos un ojo y otro los colores los vemos exactamente iguales. 

El riesgo ignorado

Ahora me quiero detener en un riesgo que apenas es conocido por las personas que se han operado de cataratas. O que se han operado el cristalino sin tener cataratas. Hablo del desprendimiento de retina. Del desprendimiento de retina ya hemos hablado en este blog en tres artículos (uno, dos y tres). También le hemos dedicado un podcast. Es una enfermedad importante del ojo. Pues resulta que quitar el cristalino durante una operación (sea ya catarata, o no) aumenta el riesgo de padecer este problema. Pero no hablo de justo después de la operación (que también), sino los meses y años posteriores. 

El riesgo de desprendimiento de retina, en la población general, es bajo. Hablaríamos de uno de cada diez mil (1/10.000 ó 0.0001%). En miopes el riesgo es mayor, o si sufrimos un traumatismo en el ojo o la cabeza. Pero en otro tipo de situaciones, hablamos de una enfermedad realmente excepcional. Algo que no pasa casi nunca si no eres de alguno de los grupos de riesgo mencionado (miope, sobre todo a partir de ciertas dioptrías, o por traumatismo). 

Tras la cirugía del cristalino, las posibilidades de padecerlo aumentan mucho. Hablamos de una incidencia que puede rondar entre el 1-3%. Si hablamos de riesgo relativo los números son más escandalosos porque se incrementa la incidencia en 100 veces más. No es que el riesgo se duplique, triplique o quintuplique. Se multiplica por cien. Lo que pasa es que si nos quedamos solo con el dato del riesgo relativo no estaríamos dando la información objetiva. Lo importante es el riesgo absoluto final. Si tras la cirugía, el riesgo se incrementa y la incidencia se queda en un orden de magnitud de uno o varios casos por diez mil, o incluso en uno o varios casos caso por mil habitantes (por ejemplo: 0.03%, ó 0.1%), todavía estamos en incidencias bajas. Siempre es malo que algo nos incremente el riesgo de una enfermedad, pero manteniéndonos en cifras «más controladas», es todo más asumible. Sin embargo, un riesgo de 1-3% ya no es un riesgo «realmente bajo», no es despreciable ni asumible con tanta alegría. Es un riesgo que hay que tener en cuenta.

Además no es una posibilidad que ocurre normalmente inmediatamente tras la cirugía. Si tras dos meses de la operación el ojo está bien, no ha pasado el peligro, no es como otros riesgos que hemos mencionado antes como la endoftalmitis o la hemorragia expulsiva. Seguiremos teniendo esa pequeña posibilidad de padecer desprendimiento de retina a lo largo de nuestra vida. Pequeña posibilidad, sí, no vamos ahora a exagerar un porcentaje tan pequeño. Pero no es una posibilidad ínfima.

De hecho, constituye de por sí un grupo de riesgo, al mismo nivel que los miopes medios-altos. Para que entendamos bien la problemática del desprendimiento de retina: se trata de una enfermedad en principio grave, importante, y que es relativamente frecuente: en un hospital mediano o grande se operan varios desprendimientos de retina a la semana. En este contexto, los pacientes que sufren este problema no es «porque sí», o hay un desencadente directo (traumatismo, enfermedad ocular como retinopatía diabética grave), o se trata de un grupo de riesgo: miope u operado de cristalino. Es más, el debido a esta última causa, la que estamos analizando hoy, recibe un nombre técnico concreto: desprendimiento de retina pseudofáquico. Como aclaración: «pseudofaquia» se denomina la situación en la que queda el ojo tras la cirugía de catarata/cristalino e implantar la lente intraocular. 

Evaluación racional de riesgos

¿Eso significa que debemos evitar la cirugía de catarata como la peste? ¿Que debemos retrasarla hasta que estemos casi ciegos por la catarata? ¿Que debemos vivir con miedo del desprendimiento de retina el resto de nuestra vida?. No, evidentemente. El riesgo individual del desprendimiento sigue siendo bajo. Y en cuanto a los riesgos más graves perioperatorios, como la endoftalmitis, tiene una incidencia incluso más baja. Se trata de que estos riesgos, ni los maximicemos pero tampoco los ignoremos. 

La operación de cataratas no es una cirugía totalmente «a la carta», una opción para tomar a la ligera. Es razonable que, con una visión no perfecta pero sí suficiente para seguir haciendo lo que hacemos, nos planteemos esperar. Y esto choca con una sociedad como la que estamos viviendo, cuyos individuos, en general, están perdiendo su capacidad de adaptarse a las dificultades en todos los ámbitos. Los reveses emocionales y familiares se medican; sentir tristeza y dolor no es siempre una depresión, es parte de la vida. Con los problemas físicos también tenemos menos capacidad de aguante. Queremos ver perfecto, y vamos al médico a que nos restablezca nuestra visión. No queremos oír hablar de riesgos. No nos interesan las preguntas incómodas que a veces nos hace el oftalmólogo, porque queremos simplemente volver a estar igual de bien que antes, y lo queremos ya: «Sí, puedo seguir conduciendo perfectamente, puedo leer, puedo hacer todo lo que normalmente hago. Pero me deslumbro cuando salgo a la calle. Y si me tapo un ojo, con el otro lo veo más nublado». 

Cuando la catarata está más formada, cuando la función de ese ojo está claramente disminuida, es razonable asumir los riesgos que hemos ido comentando, porque son suficientemente bajos en este contexto. Son asumibles porque la mejoría práctica y real tras la operación es grande, compensa. Si no se dan estas circunstancias, si tras la cirugía no va ha haber una mejoría en la realización de las actividades cotidianas, simplemente la satisfacción de ver como cuando eras más joven, entonces los riesgos no compensan. No son tan bajos, tan ínfimos, como para que debamos hacerlo en este contexto. La cirugía debe resolver problemas prácticos, limitaciones reales.

Conflictos de intereses

Hasta ahora hemos hecho una (amplia) descripción de los riesgos de la cirugía y cómo analizarlos. Un oftalmólogo honesto, en el contexto social actual, por lo menos en España, debe hacer muchas veces de «abogado del diablo», resaltar los riesgos no tenidos en cuenta por el paciente, y refrenar las ganas de operarse. ¿Cuál es el problema? Que el oftalmólogo no es un ser de luz, un alma pura de otro mundo. Somos seres humanos. Influenciables, sensibles a la presión de diferentes tipos. Corrompibles. Son muchos los motivos por los que un oftalmólogo se puede ver inclinado a proponer la cirugía de cataratas, o dejarse convencer o presionar por el paciente, en casos en los que se podría esperar. 

Una causa de indicación médica sesgada es, como hemos venido describiendo, el propio paciente. Nunca es plato de gusto ir en contra de lo que el paciente quiere. Además, como cirujanos nos gusta operar, es nuestra principal cirugía. El paciente quiere que le opere, yo quiero operarle, ¿cuál es el problema?. Pues adelante. Es fácil ignorar los riesgos, siendo bajos. El médico tiene que pensar de forma más amplia, de forma más poblacional. Porque cada oftalmólogo atiende a miles de pacientes, y en cada consulta individual debe hacer funciones de «salud pública». Pero eso es difícil.

Luego tenemos el conflicto de interés en el ámbito privado, claro. Este es el más fácil de entender. Intervenir supone un beneficio económico para el oftalmólogo. Si no indicas ahora la cirugía, puede que el paciente vaya a otro sitio y le operen allí. Paciente/cliente perdido, cirugía perdida. Esto es fácil de entender, en la serie de artículos de conflicto de intereses ya explicamos claramente el conflicto de intereses económicos en la medicina privada, no vamos a insistir porque creo que es claro.

Así que voy a desarrollar más la explicación sobre otros conflictos que son más relevantes en el ámbito de la atención pública. El oftalmólogo no cobra más ni tiene incentivos directos por su «empresa» (la administración pública) por indicar más cirugías. Pero la cosa no es tan sencilla. Hay una «maquinaria» que se mueve en torno a la cirugía. Es la intervención más frecuente de nuestra especialidad, lo que más volumen quirúrgico ocupa. Cuantas más cirugías, más quirófanos requiere el servicio de oftalmología. Más huecos de quirófano, así que el servicio tiene más presencia, más peso en los servicios quirúrgicos del hospital. Hacen falta más revisiones a los pacientes operados, más volumen de consulta. En global, se requiere más personal, más contratos. Aunque suene un poco raro, eso da relevancia, más presencia y más poder.

También interviene la industria. Más cirugías, más lentes intraoculares. Y las diferentes empresas que venden las lentes intraoculares pueden influenciar a los oftalmólogos. Cuantas más se implantan mejor. Y pasa algo parecido, aunque en menor medida, con el aparataje de quirófano: microscopio, facoemulsificador. 

Cuando se evalúan los objetivos y la productividad de un servicio, como el de oftalmología, la gerencia del hospital no mide lo que debe medir. Mide procedimientos hechos, y cuando los números suben, son todo alabanzas y palmadas en la espalda. Este año pasado hemos operado nosecuantasmil cataratas, trescientas más que el año pasado. Qué bien. 

El objetivo de un hospital, lo mismo que la atención primaria, es (debería ser) proteger y mejorar la salud de la población. En el ámbito que nos ocupa, no es operar cuantas más cataratas mejor. Se trata de operar las que precisan operarse. Si se opera de más, estamos empeorando la salud poblacional. Estaríamos produciendo desprendimientos de retina, endoftalmitis y demás complicaciones sin justificación, en personas que no necesitaban la cirugía para continuar seguir estando sanas y sin limitación para sus actividades. Los propios sistemas que están por encima del médico no miden la correcta actuación sobre la salud poblacional. En vez de establecer sistemas de calidad que ayuden al médico a tomar la decisión correcta, se parece más a un sistema de producción industrial, en donde solo se cuantifican cantidades. 

La máquina imparable

En general, los proveedores de atención sanitaria no se están preocupando por la salud de la población que atienden. El proveedor privado (clínica o centro que asiste a pacientes privados, o a través de compañías, o incluso a pacientes de la pública que son derivados mediante conciertos) tiene como objetivo, como cualquier empresa privada, maximizar los ingresos. Para eso hay que aumentar los procesos realizados (consultas, pruebas diagnósticas, pero en especial cirugías). Y además que el paciente esté contento con la atención recibida. Habitualmente un paciente contento es el que se opera pronto, a los primeros síntomas de la catarata. Y por supuesto no denegar la cirugía al que la solicita. Sí, alguno de estos pacientes a los que se indica la cirugía demasiado pronto tendrá alguna complicación. Pero las cuentas salen: de los pacientes operados (tanto con la indicación correcta como con la indicación incorrecta) la gran mayoría están contentos y contribuirán a la buena reputación de la clínica.

El proveedor público (la administración, a través de los hospitales, centros de especialidades, etc) tampoco hace las cosas mucho mejor. Si el sistema tiene capacidad de operar muchas cataratas, son números que se colocarán a modo de medallas las gerencias correspondientes. Por el contrario, si el sistema no puede asumir tanto volumen de cirugías y la lista de espera se dispara, usará estrategias para «maquillar» sus números, incluido influenciar a los médicos para que indiquen menos cirugías. Lo cual también está tan mal como estimular que se indiquen más cirugías. 

La indicación de la cirugía debe ser la que es, tan mal está adelantarla como retrasarla. Podría aducirse que el proveedor (empresa privada, administración) no tiene responsabilidad de la indicación de la cirugía, que ésta recae en los médicos que realizan la asistencia. Pero es una verdad a medias. Los médicos no gozan de autonomía, libertad o independencia para trabajar de acuerdo a su criterio. Son empleados dentro de una organización. Aunque en el ámbito de la consulta parece que el médico goza de la autoridad, realmente está en el escalafón bajo de una jerarquía. Hay unas personas, invisibles para el paciente, que están por encima de cada oftalmólogo.

Sobre la pérdida de autonomía del médico y de cómo se ha convertido en un empleado más, sin apenas voz y voto, podríamos hablar mucho. Pero no es el tema de hoy. Lo que es cierto que los proveedores de atención que están por encima del médico, no solo no deben presionar o influenciar negativamente al facultativo. Tienen que encargarse de promocionar, supervisar y evaluar que la actuación médica sea de acuerdo a los principios generales de la medicina. Premiar a un servicio de oftalmología por operar muchas cataratas al año es un error. Habrá que premiar y estimular que se indican las correctas. Evaluar las historias clínicas para comprobar que no se indican demasiado pronto. O demasiado tarde.

Este proceso de evaluación realmente no es tan complejo. Aunque requiere un cambio de mentalidad por parte de las gerencias y direcciones médicas, que evalúan solo número de procedimientos y no trabajan con valores de calidad asistencial reales. Hay guías clínicas de cataratas. Hay valores de agudeza visual propuestos, por debajo de la cual es cuando se recomienda la cirugía. Toda guía clínica es flexible y puede adaptarse en un momento dado a alguna circunstancia concreta. Pero estas recomendaciones y guías clínicas, cuando existen, se ignoran sistemáticamente y no se evalúan. 

Con esto no estoy diciendo que se esté haciendo todo mal. Pero cuando las cosas se hacen bien, es gracias al mérito individual de cada oftalmólogo que se esfuerza en ser honesto, que a pesar de todo su objetivo es proteger la salud del paciente, luchando en contra de sus superiores que le pueden presionar en indicar de más (o de menos). A veces «enfrentándose» al propio paciente. En ocasiones, y no es exageración, poniendo en peligro su puesto de trabajo. En algunos centros privados (y hablo solo de algunos), un oftalmólogo que indica «pocas cataratas» (que igual son las correctas) no es rentable, y sale más a cuenta buscar a otro. 

Hemos visto que por encima de la figura del médico hay una «máquina» que se está moviendo, una máquina imparable que se alimenta de la cirugía de cataratas. Tanto en la pública como en la privada, y por diferentes motivaciones, con diferentes actores. En el ámbito privado es más fácil de entender las motivaciones: facturación por cirugía, comisión que se lleva el oftalmólogo por cada cirugía, si no indicas cirugías no operas, etc. Pero en el ámbito público también hay motivaciones:  jefes de servicio que aumentan su poder en la pública, la industria de las lentes intraoculares, también que si no indicas cirugías no operas, etc. Sea el ámbito que sea, esta máquina debe seguir funcionando. Y eso puede influir en el trabajador, el que está abajo, en el oftalmólogo. En vez de blindar, proteger y promocionar la actuación médicamente correcta, el estamento superior al oftalmólogo puede presionarle en otro sentido. 

Conclusiones

Entonces, como pacientes, ¿qué hacer? Podemos dar unos consejos prácticos para el que está en la tesitura de padecer una catarata y va a ir a la consulta del oftalmólogo. Hay una serie de preguntas que deberíamos autocontestarnos antes de hablar con el médico. ¿Cómo me afecta a mi vida diaria la pérdida de visión? ¿Qué cosas he dejado de hacer por culpa de ello? ¿Cómo se va a beneficiar mi día a día si mejora mi visión?

Puede ser que la causa de la pérdida de visión sea otra. O puede que la catarata nos haya cambiado la graduación, y que cambiando los cristales de las gafas (o usando gafas si antes no lo hacíamos) volvemos a tener una buena visión. Pero supongamos que no es el caso, y la opción para recuperar una buena visión pasa por la cirugía de cataratas. Si el médico no nos ofrece la cirugía de cataratas, prestaremos especial atención a si tenemos algún riesgo personalizado o especial que nos retrase la cirugía. O si hemos sido sinceros con nosotros mismos evaluando nuestra calidad de vida actual y la «necesidad» que nosotros creemos tener de ser operados.

Si por el contrario nos ofrecen cirugía y pensamos que todavía nos podemos manejar bien con la catarata, siempre podemos preguntar al oftalmólogo si la operación puede esperar. A veces la densidad de la catarata u otras circunstancias aconsejan la operación, y eso también es interesante saberlo. Otras veces no, y un ofrecimiento inicial por parte del oftalmólogo de la cirugía puede hablarse y «personalizarse» en base a cómo el paciente se maneje.

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2 Comments

  1. Abel
    7 julio, 2019

    Gran trabajo. Ojalá muchos profesionales como tú en todos los ámbitos.

    Interesante y peliagudo el tema que mencionas de la pérdida de autonomía del médico y de cómo se ha convertido en un empleado más, sin apenas voz y voto. A ver si te animas a desarrollarlo en un nuevo artículo.

    Responder
  2. Carmelo
    8 julio, 2019

    Lástima que sea el dinero lo que mueve este mundo.

    Creo que en la salud pública se dará menos este problema porque en general van saturados y con listas de espera importantes. Las condiciones para que te acepten como candidato a la cirugía son bastante mas restrictivas si las comparamos con un centro privado.

    Y por experiencia propia te puedo decir que te dan a firmar el consentimiento informado junto otros papeles sin decir absolutamente nada, ni lo que es, ni los riesgos de la cirugía. Entiendo que falta tiempo, pero hay cosas que no deberían omitirse.

    En la escuela debería aumentarse la cultura sanitaria, porque en general es muy baja.

    Saludos.

    Responder

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